Oorzaken van Incidenten en onbedoelde Schade in - VMS ...

More documents

Recommendations

Info

5.3 Context van incidenten Een aantal factoren kan de kans op een incident vergroten, zoals reeds in hoofdstuk 1 besproken. In deze paragraaf wordt gekeken naar de invloed van bijvoorbeeld het tijdstip van de dag, het moment in de week, de klinische fase en andere contextfactoren. Enkele voorbeelden: drukte op de eigen afdeling kan ervoor zorgen dat een infuus dat niet meer helemaal goed zit niet veranderd wordt, terwijl de zorgverlener op dat moment al bijna zeker weet dat het infuus binnen afzienbare tijd zal sneuvelen. Maar soms moet de zorgverlener uit drie taken tegelijk kiezen. Als er veel aanvragen tegelijk bij het laboratorium binnen komen, duurt het langer voordat een uitslag beschikbaar is voor de afdeling. Bij tekort aan personeel, veel zieken en navenant veel invalkrachten is de kans op het ontstaan van incidenten waarschijnlijk groter. Hieronder wordt afzonderlijk op de verschillende factoren ingegaan. Verdeeld over de dag is 48% van de incidenten in de ochtend ontstaan (7.30 uur t/m 12.59 uur), 25% in de middag (13.00 t/m 17.59 uur), 16% in de avond (18.00 tot middernacht) en 11% in de nacht (0.00 uur tot 7.29 uur). Van de incidenten is 80% door de week ontstaan en 20% tijdens het weekend. Het moment waarop het incident is ontstaan, gerelateerd aan het zorgproces varieert en in sommige situaties gaat het om meerdere momenten. Van de incidenten is 8% ontstaan tijdens de voorbereiding op de operatie, 34% tijdens de medicatieverstrekking, 14% tijdens de overdracht, overplaatsing of ontslag, 10% tijdens vooronderzoek c.q. ingreep, en 2% tijdens een acute situatie. De overige 32% viel in de categorie anders (tijdens opname chirurgie, verpleegmoment). Bij 13% van de incidenten (N=113) speelden contextfactoren, dat wil zeggen specifieke omstandigheden, een rol bij het ontstaan van het incident. Bij sommige incidenten speelden meerdere contextfactoren een rol, waardoor het percentage contextfactoren gerelateerd aan het aantal incidenten boven de 100% uitkomt. In tabel 6.3 is te zien dat drukte op de afdeling bij 27% en tegelijkertijd met meerdere taken bezig zijn bij 11% van deze incidenten een rol heeft gespeeld. Daarnaast treden incidenten vaker op als er afgeweken wordt van de normale procedure (12%). 54 Oorzaken van incidenten en onbedoelde schade in ziekenhuizen, 2008
Tabel 5.3 Percentage incidenten dat ontstond tijdens een of meer van onderstaande omstandigheden (N=113 incidenten met contextfactoren) Contextfactoren* Aantel keren Percentage Percentage van aangekruist 113 incidenten Drukte op de afdeling 31 25,4% 27,4% Afwijking van de normale procedure 13 10,7% 11,5% Andere bezigheden tegelijkertijd 12 9,8% 10,6% Toestand van de patiënten (cognitieve stoornis, onrustig, etc.) 11 9,0% 9,7% Wijzigingen in behandeling patiënt 8 6,6% 7,1% Overeenkomsten tussen patiënten/medicijnen 5 4,1% 4,4% Drukte op een andere afdeling 4 3,3% 3,5% Opnamestop ziekenhuis/bepaalde afdeling neemt geen patiënten 1 0,8% 0,9% Materialen/apparaten in gebruik 1 0,8% 0,9% Handeling in belang van patiënt 0 0% 0% Anders 36 29,5% 31,9% Totaal 122 100,0% 108,0% * Meerdere contextfactoren per incident mogelijk. 5.4 Gevolgen van incidenten Bij 38% van de incidenten ging het om een near miss, dat wil zeggen dat het incident de patiënt niet heeft bereikt volgens de melder. Bij 62% van de incidenten heeft de patiënt in een of andere vorm wel bereikt (547 incidenten) (zie tabel 5.4). Dit betekent niet dat patiënten altijd schade opliepen. Volgens de melders was in 6% van deze incidenten sprake van fysiek letsel. Vaker ging het om suboptimale zorg (41%), ongemak (25%) en extra verrichtingen (11%). Van suboptimale zorg is bijvoorbeeld sprake als patiënten de voorgeschreven medicatie niet krijgen (veelal zonder zichtbare gevolgen voor de patiënt). Bij extra verrichtingen gaat het bijvoorbeeld om opnieuw bloed prikken. Voorbeelden van ongemak zijn onnodig nuchter blijven, uitstellen ingreep en lang wachten. Tabel 5.4 Aard en frequentie van de gevolgen van incidenten voor patiënten (N=547 incidenten met gevolgen voor de patiënt) Gevolgen voor patiënten* Aantal keren Percentage Percentage van aangekruist 547 incidenten Suboptimale zorg 230 39,5% 41,3% Ongemak 140 24,0% 25,1% Extra verrichtingen 60 10,3% 10,8% Langer verblijf (>24 uur) 41 7,0% 7,4% Pijn 33 5,7% 5,9% Fysiek letsel 31 5,3% 5,6% Mentale schade 31 5,3% 5,6% Onbekend gevolg 17 2,9% 3,1% Totaal * Meerdere gevolgen per patiënt mogelijk. 583 100,0% 104,7% Oorzaken van incidenten en onbedoelde schade in ziekenhuizen, 2008 55
Page 1:
P A T I Ë N T V E I L I G H E I D
Page 4 and 5:
Het onderzoek is geïnitieerd door
Page 6 and 7: 4 Oorzaken van incidenten en onbedo
Page 8 and 9: 5.5 Basisoorzaken van incidenten 56
Page 10 and 11: 8 Oorzaken van incidenten en onbedo
Page 12 and 13: 10 Oorzaken van incidenten en onbed
Page 18 and 19: mensen hun aandacht maar op een bep
Page 20 and 21: Actieve fouten zijn menselijke fout
Page 22 and 23: maar gaat uiteindelijk over de waar
Page 26 and 27: Bij de selectie van de afdelingen w
Page 28 and 29: Inventarisatie van kwaliteits- en v
Page 30 and 31: vergeleken door een onafhankelijke
Page 32 and 33: Menselijk Overige factoren Knowledg
Page 34 and 35: Oorzakenboom: Verpleegkundige heeft
Page 36 and 37: Oorzakenboom: Verpleegkundige heeft
Page 38 and 39: Oorzakenboom: In het vakje lag een
Page 40 and 41: Voorbeeld 5: Het bij de melding beh
Page 42 and 43: 4.2 Aard van de incidenten De gemel
Page 44 and 45: Verdeeld over de dag is 33% van de
Page 46 and 47: en de aard van de basisoorzaken. Dr
Page 48 and 49: Grafiek 4.2 Percentage menselijke b
Page 50 and 51: onbedoelde gebeurtenis of procesafw
Page 54 and 55: Tabel 5.1 Percentage incidenten per
Page 58 and 59: De leeftijd van de patiënten die t
Page 60 and 61: Grafiek 5.1 Percentage organisatori
Page 62 and 63: Figuur 5.3 Boxplot gebaseerd op het
Page 64 and 65: nieuwe ziekenhuisopname na index op
Page 68 and 69: Naar verhouding hebben de meeste in
Page 70 and 71: Het moment waarop het incident is o
Page 72 and 73: systeem wel bestaat, maar niet werk
Page 74 and 75: Tot nu toe zijn de verschillen tuss
Page 76 and 77: het tijdstip van toedienen van medi
Page 78 and 79: Grafiek 7.1 Aantal meldingen in 12
Page 80 and 81: Tabel 7.3 Resultaten op de dimensie
Page 82 and 83: voorkomen. Op de afdelingen interne
Page 84 and 85: 7.3 Oordeel van zorgverleners over
Page 86 and 87: Om de kwaliteit en veiligheid op de
Page 88 and 89: zich meebrengen vanuit het oogpunt
Page 90 and 91: informatie te geven en medewerking
Page 92 and 93: Volgens de afdelingshoofden zijn de
Page 94 and 95: Welke incidenten worden gemeld op a
Page 96 and 97: doen dan verpleegkundigen. Eigenlij
Page 98 and 99: waarborgen kunnen worden ingebouwd
Page 100 and 101: Wagner C, Sluijs EM, Bakker DH de.
Page 102 and 103: 100 Oorzaken van incidenten en onbe
Page 104 and 105: Box 1 Richtlijnen voor de vergelijk
Page 106 and 107:
Categorie basisoorzaak Latente teko
Page 108 and 109:
Categorie basisoorzaak Toelichting
Page 110 and 111:
Categorie basisoorzaak Latente teko
Page 112 and 113:
Categorie basisoorzaak Toelichting
Page 114 and 115:
Categorie Basisoorzaak Latente teko
Page 116 and 117:
Categorie Basisoorzaak Actieve fout
Page 118 and 119:
ONTSTAAN ONTDEKKEN 8 Plaats � Bad
Page 120 and 121:
118 Oorzaken van incidenten en onbe
Page 122 and 123:
ONTSTAAN 8 Plaats � Badkamer �
Page 124 and 125:
122 Oorzaken van incidenten en onbe
show all

Oorzaken van Incidenten en onbedoelde Schade in - VMS ...

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?