Oorzaken van Incidenten en onbedoelde Schade in - VMS ...

doen dan verpleegkundigen. Eigenlijk zou kwaliteitzorg niet afhankelijk moeten zijn van
de privé tijd van zorgverleners. De kans op deelname wordt hierdoor verkleind.
Wat is nieuw aan het onderzoek?
• Nog niet eerder is op zo uitgebreide schaal onderzoek gedaan naar type en oorzaken
van incidenten in ziekenhuizen. Door de uniforme aanpak zijn de oorzaken van
incidenten van afdelingen vergelijkbaar en kunnen afdelingsspecifieke en meer
generieke uitspraken worden gedaan.
• De resultaten laten zien dat met decentraal melden in relatief korte tijd 50 meldingen
kunnen worden verzameld voor een oorzakenprofiel. Tevens is sprake van een
grotere diversiteit aan typen meldingen. Dit geldt voor alle deelnemende afdelingen.
• Door de uniforme manier van analyseren en classificeren, is het mogelijk een
oorzakenprofiel op te stellen dat afdelingen aanknopingspunten biedt om de zorg te
verbeteren. Internationaal is over dergelijke profielen nog niet gepubliceerd, terwijl
de classificatie van basisoorzaken wel is opgenomen in de beoogde internationale
WHO-classificatie van incidenten (IPSEC).
• Elke afdeling heeft een eigen specifiek profiel. Wetende wat de basisoorzaken zijn,
kan de meest voorkomende basisoorzaak nader worden onderzocht door de
oorzakenbomen, de omschrijving van de meldingen en de oorzaken nader te
bestuderen teneinde verbeterinitiatieven op te stellen.
• Het onderzoek laat zien dat incidentmelden gedeeltelijk andere informatie oplevert
dan dossieronderzoek naar onbedoelde schade.
• De analyses maken duidelijk dat de werkomgeving en sommige (deel)processen
onhandig zijn ingericht, waardoor fouten en vergissingen makkelijker kunnen
optreden.
Aanbevelingen en aanknopingspunten voor verbetering
De resultaten hebben laten zien dat incidenten ontstaan door (een combinatie van)
menselijke, organisatorische en technische basisoorzaken. Afdelingen verschillen in de
mate waarin specifieke basisoorzaken voorkomen, waardoor het aan te bevelen is om een
afdelingsspecifiek oorzakenprofiel op te stellen voordat diverse verbeterinitiatieven
worden opgestart. Met het oorzakenprofiel krijgen afdelingen inzicht in de meest
voorkomende type incidenten, de erbij behorende contextfactoren en basisoorzaken.
Incidentmelden alleen geeft geen volledig beeld van de veiligheid in de zorg. Medisch
inhoudelijke onbedoelde schade, zoals gevonden in het landelijk dossieronderzoek (De
Bruijne e.a., 2007), wordt nauwelijks gemeld. Het is aan te bevelen decentraal melden en
dossieronderzoek te combineren om een volledig beeld te krijgen. Op dit moment loopt
nog een onderzoek waarin gekeken wordt in welke mate onbedoelde schade bij centrale
meldcommissie wordt gemeld.
Na het opstellen van het initiële oorzakenprofiel zou een afdeling ervoor kunnen kiezen
thematisch incidenten te analyseren. Terwijl nog steeds alle incidenten geregistreerd
worden, worden alleen die incidenten geanalyseerd die gerelateerd zijn aan het gekozen
thema. Eens per jaar kan vervolgens weer een algeheel oorzakenprofiel opgesteld worden.
Dit maakt het analyseren van incidenten op afdelingen haalbaar en geeft
aangrijpingspunten op de thema’s waaraan men wil werken.
94 Oorzaken van incidenten en onbedoelde schade in ziekenhuizen, 2008