Oorzaken van Incidenten en onbedoelde Schade in - VMS ...

More documents

Recommendations

Info

Oorzakenboom: Verpleegkundige heeft niet op de voedingslijst gekeken. HRV Patiënt die nuchter moest blijven had bijna eten gekregen. Zij heeft geen tijd (volgens protocol) om eerst vpkdossier door te lezen voor dienst. OM Verpleegkundige weet niets van betrokken patiënt. Verpleging deelt aan alle patiënten het ontbijt uit, niet alleen aan eigen (“bekende”) patiënten. Context Buurman van de patiënt gaf aan dat patiënt nuchter moest blijven NP-PRF 34 Oorzaken van incidenten en onbedoelde schade in ziekenhuizen, 2008
Voorbeeld 3: Bij dit voorbeeld heeft de melder een uitgebreid registratieformulier ingevuld. Dit is te vinden in bijlage D. Uitvragen incident: Bij het stickeren van een labformulier in eerste instantie een verkeerde patiënten-sticker gepakt. In het vakje waar de secretaresse de patiëntenstickers neerlegt lagen nog stickers van een patiënt die de vorige dag was opgenomen. 1) Hoe verloopt de administratieve intake van de patiënt? 2) Wie draait de patiëntenstickers uit? 3) Waar worden die stickers bewaard? 4) Hoe is het ontdekt? 1) Bij binnenkomst wordt de patiënt om een verzekeringspasje gevraagd. De gegevens worden vervolgens in de computer ingevoerd. Als het om een patiënt gaat die eerder is behandeld in het ziekenhuis worden reeds bekende gegevens gepresenteerd. Wanneer de patiënt een dossier heeft opgebouwd wordt dat vanaf de polikliniek of uit het archief opgehaald. Voor aanvragen voor het laboratorium worden stickers uitgedraaid met de gegevens van de patiënt erop, zoals naam, geslacht, geboortedatum, patiëntennummer. 2) Secretaresse 3) In het vakje van de patiënt op het secretariaat. Per behandelplek is er een vakje. De stickers van een patiënt die de afdeling gisteren heeft verlaten, waren blijven liggen achterin het vakje. De secretaresse moet deze opruimen. 4) Ik (verpleegkundige) heb het zelf ontdekt toen de labaanvraag al weg was. Ik keek toevallig op de overige stickers die in het vakje lagen. Ik had eigenlijk moeten controleren voordat ik de sticker op het formulier plakte. Oorzaken van incidenten en onbedoelde schade in ziekenhuizen, 2008 35
Page 1: P A T I Ë N T V E I L I G H E I D
Page 4 and 5: Het onderzoek is geïnitieerd door
Page 6 and 7: 4 Oorzaken van incidenten en onbedo
Page 8 and 9: 5.5 Basisoorzaken van incidenten 56
Page 10 and 11: 8 Oorzaken van incidenten en onbedo
Page 12 and 13: 10 Oorzaken van incidenten en onbed
Page 18 and 19: mensen hun aandacht maar op een bep
Page 20 and 21: Actieve fouten zijn menselijke fout
Page 22 and 23: maar gaat uiteindelijk over de waar
Page 26 and 27: Bij de selectie van de afdelingen w
Page 28 and 29: Inventarisatie van kwaliteits- en v
Page 30 and 31: vergeleken door een onafhankelijke
Page 32 and 33: Menselijk Overige factoren Knowledg
Page 34 and 35: Oorzakenboom: Verpleegkundige heeft
Page 38 and 39: Oorzakenboom: In het vakje lag een
Page 40 and 41: Voorbeeld 5: Het bij de melding beh
Page 42 and 43: 4.2 Aard van de incidenten De gemel
Page 44 and 45: Verdeeld over de dag is 33% van de
Page 46 and 47: en de aard van de basisoorzaken. Dr
Page 48 and 49: Grafiek 4.2 Percentage menselijke b
Page 50 and 51: onbedoelde gebeurtenis of procesafw
Page 54 and 55: Tabel 5.1 Percentage incidenten per
Page 56 and 57: 5.3 Context van incidenten Een aant
Page 58 and 59: De leeftijd van de patiënten die t
Page 60 and 61: Grafiek 5.1 Percentage organisatori
Page 62 and 63: Figuur 5.3 Boxplot gebaseerd op het
Page 64 and 65: nieuwe ziekenhuisopname na index op
Page 68 and 69: Naar verhouding hebben de meeste in
Page 70 and 71: Het moment waarop het incident is o
Page 72 and 73: systeem wel bestaat, maar niet werk
Page 74 and 75: Tot nu toe zijn de verschillen tuss
Page 76 and 77: het tijdstip van toedienen van medi
Page 78 and 79: Grafiek 7.1 Aantal meldingen in 12
Page 80 and 81: Tabel 7.3 Resultaten op de dimensie
Page 82 and 83: voorkomen. Op de afdelingen interne
Page 84 and 85: 7.3 Oordeel van zorgverleners over
Page 86 and 87:
Om de kwaliteit en veiligheid op de
Page 88 and 89:
zich meebrengen vanuit het oogpunt
Page 90 and 91:
informatie te geven en medewerking
Page 92 and 93:
Volgens de afdelingshoofden zijn de
Page 94 and 95:
Welke incidenten worden gemeld op a
Page 96 and 97:
doen dan verpleegkundigen. Eigenlij
Page 98 and 99:
waarborgen kunnen worden ingebouwd
Page 100 and 101:
Wagner C, Sluijs EM, Bakker DH de.
Page 102 and 103:
100 Oorzaken van incidenten en onbe
Page 104 and 105:
Box 1 Richtlijnen voor de vergelijk
Page 106 and 107:
Categorie basisoorzaak Latente teko
Page 108 and 109:
Categorie basisoorzaak Toelichting
Page 110 and 111:
Categorie basisoorzaak Latente teko
Page 112 and 113:
Categorie basisoorzaak Toelichting
Page 114 and 115:
Categorie Basisoorzaak Latente teko
Page 116 and 117:
Categorie Basisoorzaak Actieve fout
Page 118 and 119:
ONTSTAAN ONTDEKKEN 8 Plaats � Bad
Page 120 and 121:
Page 122 and 123:
ONTSTAAN 8 Plaats � Badkamer �
Page 124 and 125:
show all

Oorzaken van Incidenten en onbedoelde Schade in - VMS ...

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?