Oorzaken van Incidenten en onbedoelde Schade in - VMS ...

4 Oorzaken van incidenten op de spoedeisende hulp (SEH)
In dit hoofdstuk wordt nader ingegaan op de aard van de incidenten die gedurende de
onderzoeksperiode op de Spoedeisende Hulp (SEH) zijn verzameld en geanalyseerd. In
hoofdstuk 5 volgen de resultaten van de afdelingen chirurgie en in hoofdstuk 6 de
resultaten van de afdelingen interne geneeskunde. De hoofdstukken zijn identiek
opgebouwd zodat geïnteresseerden het hoofdstuk kunnen lezen dat het meest op hen van
toepassing is.
De analyse van incidenten heeft een aantal basisoorzaken opgeleverd die inzicht geven in
dagelijkse knelpunten in de organisatie van zorg en beperkingen in het menselijk
handelen.
Eerder in het rapport hebben we een aantal voorbeelden gegeven van gemelde incidenten
en de analyse die vervolgens heeft plaats gevonden. Deze analyses liggen ten grondslag
aan het oorzakenprofiel dat in dit hoofdstuk wordt beschreven.
4.1 Meldingsbereidheid
Op de tien deelnemende SEH afdelingen zijn gedurende 8 tot 12 weken incidenten
verzameld. Het begrip incident is hierbij bewust ruim genomen onder het motto ‘Meld
alles wat niet de bedoeling is en gerelateerd is aan de patiëntenzorg’. In totaal zijn op de
10 afdelingen 522 incidenten gemeld. Het aantal meldingen per afdeling liep uiteen van
46 tot 71 meldingen. Gemiddeld ging het om 52 meldingen per afdeling (SD=8). In totaal
hebben op de 10 afdelingen 189 zorgverleners een melding of meerdere meldingen
gedaan. Gedurende de onderzoeksperiode zijn op de tien afdelingen 43.463 patiënten
opgenomen geweest. Met het oog op verbetering van de patiëntveiligheid is het van
belang dat zo veel mogelijk wordt gemeld zodat knelpunten en tekorten op tijd kunnen
worden ontdekt.
De meeste incidenten (86%) worden opgemerkt door een zorgverlener (verpleging of
arts). Een op de 25 incidenten (4%) wordt ontdekt tijdens een routinematige controle die
volgens protocol wordt uitgevoerd. In 4% van de gevallen is het incident op een andere
afdeling aan het licht gekomen. b
De meeste incidenten worden vervolgens door een verpleegkundige gemeld (85%). Door
artsen en arts-assistenten is 13% van de incidenten gemeld en door ondersteunende
diensten 2%. In 83% van de gevallen was de melder direct betrokken bij of getuige van
het incident.
b De resterende 6% is op diverse andere manieren ontdekt.
Oorzaken van incidenten en onbedoelde schade in ziekenhuizen, 2008 39