Oorzaken van Incidenten en onbedoelde Schade in - VMS ...

9 Samenvatting en conclusies
In dit rapport zijn de basisoorzaken van een groot aantal (kleine) incidenten geanalyseerd
met de PRISMA-methode. Dertig exemplarische afdelingen SEH, chirurgie en interne
geneeskunde uit 21 ziekenhuizen waren bereid om aan het onderzoek deel te nemen en
hebben zo volledig mogelijk alle incidenten tijdens een onderzoeksperiode van vijf tot
veertien weken gemeld. Het streven was om per afdeling minimaal 50 meldingen te
analyseren. De analyse van de incidenten is onafhankelijk gebeurd door getrainde
onderzoekers. Bijna altijd heeft de onderzoeker een kort gesprek met de melder gevoerd
om aanvullende informatie over het incident te verzamelen.
De veronderstelling is dat kleine incidenten, als deze zich opstapelen, kunnen leiden tot
grote incidenten met schade voor de patiënt of een calamiteit. De analyse met PRISMA
laat zien dat keuzes van het management en bestaande organisatieprocessen van invloed
zijn op het handelen van zorgverleners in de dagelijkse praktijk, en de veronderstelling
derhalve aannemelijk maakt. Vanuit de psychologie is bekend dat sommige
omgevingsfactoren de prestaties van mensen negatief beïnvloeden, zoals stress,
vermoeidheid, informatieovervloed, frustraties, lawaai en interrupties. Deze factoren
kunnen leiden tot verminderd werkgeheugen, selectieve aandacht of afleiding van
relevante taken (Wickens en Hollands, 2000). Mede als gevolg daarvan kunnen fouten of
procesafwijkingen ontstaan die soms nog op tijd worden ontdekt en gecorrigeerd.
Onbedoelde schade treedt alleen op als er geen barrières zijn of als deze niet werken.
Incidentenanalyse met PRISMA
Bij het gebruik van de PRISMA methode wordt telkens nagegaan of er technische,
organisatorische, menselijke of patiëntgerelateerde factoren kunnen worden aangewezen
die bij hebben gedragen aan het incident. Als een incident zich voordoet wordt de
gebeurtenis benoemd en telkens gevraagd: “Hoe komt het dat …” of “Waarom is ….”.
Er wordt doorgevraagd totdat de melder geen feitelijke informatie meer kan geven. De
gebeurtenis wordt vervolgens uitgewerkt in een oorzakenboom waarvan de uiteinden
geclassificeerd worden in vaststaande basiscategorieën. Hierdoor is het mogelijk een
uniforme database op te bouwen die bij een voldoende groot aantal incidenten (circa 50)
een robuust oorzakenprofiel kan genereren. Dit oorzakenprofiel geeft de sterke en minder
sterke kanten van een afdeling aan en laat de meest voorkomende oorzaken van
incidenten zien.
Daarnaast is aanvullende informatie over de deelnemende afdelingen verzameld om meer
inzicht te verkrijgen in de aanwezige randvoorwaarden voor het leveren van
verantwoorde zorg. Het gaat om de wijze waarop de kwaliteit en veiligheid reeds wordt
bewaakt en de ontwikkelingsfase van de veiligheidscultuur op afdelingen.
Hieronder worden kort de resultaten per onderzoeksvraag samengevat.
Oorzaken van incidenten en onbedoelde schade in ziekenhuizen, 2008 91