Oorzaken van Incidenten en onbedoelde Schade in - VMS ...

More documents

Recommendations

Info

Oorzakenboom: Verpleegkundige heeft de opdracht genoteerd, maar niet uitgevoerd. HRI Patiënt heeft geen vocht toegediend gekregen. Niet gezien of gelezen in het afsprakenblad. HRI Geen enkele verpleegkundige van de dag, avond of nachtdienst heeft de opdracht uitgevoerd. Het is niemand opgevallen dat de patiënt (bijna) geen urine produceerde. HRM 32 Oorzaken van incidenten en onbedoelde schade in ziekenhuizen, 2008
Voorbeeld 2: Naam melder Tijdstip gebeurtenis Datum gebeurtenis Korte beschrijving gebeurtenis (inclusief factoren die een rol hebben gespeeld) Uitvragen incident: MELDINGSKAART ONDERZOEK PATIËNTVEILIGHEID Ging met ontbijt naar nuchtere patiënt Verpleegkundige [__7__] : [_30_] uur min [__4__] [_4__] [_2007_] dag maand jaar Ging met ontbijt naar nuchtere patiënt HARTELIJK DANK VOOR HET INVULLEN! Kaart svp deponeren in de patiëntveiligheid-brievenbus op de afdeling 1) Hoe is dit ontstaan? 2) Hoe kan dit gebeuren, is er geen controlelijst? 3) Hoe is het gekomen dat ondanks de lijst de patiënt toch een ontbijt kreeg? 4) Gebeurt dit vaker? 1) In de ochtend moesten we ontbijt delen aan de patiënten. Toen ik ontbijt naar de betreffende patiënt wilde brengen wees de buurman van de patiënt mij erop dat de patiënt nuchter moest blijven. Waarschijnlijk had de patiënt het zelf ook wel aangegeven dat hij geen ontbijt mocht, maar het is toch niet de bedoeling dat het op deze manier gaat. 2) Op de voedingskar hangt een voedingslijst met daarop onder andere de patiënten die nuchter moeten blijven. 3) Ik heb niet op de lijst gekeken. Bij de patiënt hangt verder ook geen briefje of kaartje of iets dergelijks. Daarnaast is het lastig dat de verpleegkundigen ’s ochtends meteen moeten beginnen met het delen van het ontbijt voordat je de dossiers hebt kunnen lezen. Je weet dus eigenlijk niets van de patiënt op het moment dat je eten moet gaan delen. Het is ook niet dat je als verpleegkundige alleen eten deelt bij je eigen patiënten, je moet alle patiënten delen. Je hebt dus geen overzicht en kennis van de patiënten als je ’s ochtends begint. 4) Ja, regelmatig (1 á 2 keer in de week). Oorzaken van incidenten en onbedoelde schade in ziekenhuizen, 2008 33
Page 1: P A T I Ë N T V E I L I G H E I D
Page 4 and 5: Het onderzoek is geïnitieerd door
Page 6 and 7: 4 Oorzaken van incidenten en onbedo
Page 8 and 9: 5.5 Basisoorzaken van incidenten 56
Page 10 and 11: 8 Oorzaken van incidenten en onbedo
Page 12 and 13: 10 Oorzaken van incidenten en onbed
Page 18 and 19: mensen hun aandacht maar op een bep
Page 20 and 21: Actieve fouten zijn menselijke fout
Page 22 and 23: maar gaat uiteindelijk over de waar
Page 26 and 27: Bij de selectie van de afdelingen w
Page 28 and 29: Inventarisatie van kwaliteits- en v
Page 30 and 31: vergeleken door een onafhankelijke
Page 32 and 33: Menselijk Overige factoren Knowledg
Page 36 and 37: Oorzakenboom: Verpleegkundige heeft
Page 38 and 39: Oorzakenboom: In het vakje lag een
Page 40 and 41: Voorbeeld 5: Het bij de melding beh
Page 42 and 43: 4.2 Aard van de incidenten De gemel
Page 44 and 45: Verdeeld over de dag is 33% van de
Page 46 and 47: en de aard van de basisoorzaken. Dr
Page 48 and 49: Grafiek 4.2 Percentage menselijke b
Page 50 and 51: onbedoelde gebeurtenis of procesafw
Page 54 and 55: Tabel 5.1 Percentage incidenten per
Page 56 and 57: 5.3 Context van incidenten Een aant
Page 58 and 59: De leeftijd van de patiënten die t
Page 60 and 61: Grafiek 5.1 Percentage organisatori
Page 62 and 63: Figuur 5.3 Boxplot gebaseerd op het
Page 64 and 65: nieuwe ziekenhuisopname na index op
Page 68 and 69: Naar verhouding hebben de meeste in
Page 70 and 71: Het moment waarop het incident is o
Page 72 and 73: systeem wel bestaat, maar niet werk
Page 74 and 75: Tot nu toe zijn de verschillen tuss
Page 76 and 77: het tijdstip van toedienen van medi
Page 78 and 79: Grafiek 7.1 Aantal meldingen in 12
Page 80 and 81: Tabel 7.3 Resultaten op de dimensie
Page 82 and 83: voorkomen. Op de afdelingen interne
Page 84 and 85:
7.3 Oordeel van zorgverleners over
Page 86 and 87:
Om de kwaliteit en veiligheid op de
Page 88 and 89:
zich meebrengen vanuit het oogpunt
Page 90 and 91:
informatie te geven en medewerking
Page 92 and 93:
Volgens de afdelingshoofden zijn de
Page 94 and 95:
Welke incidenten worden gemeld op a
Page 96 and 97:
doen dan verpleegkundigen. Eigenlij
Page 98 and 99:
waarborgen kunnen worden ingebouwd
Page 100 and 101:
Wagner C, Sluijs EM, Bakker DH de.
Page 102 and 103:
100 Oorzaken van incidenten en onbe
Page 104 and 105:
Box 1 Richtlijnen voor de vergelijk
Page 106 and 107:
Categorie basisoorzaak Latente teko
Page 108 and 109:
Categorie basisoorzaak Toelichting
Page 110 and 111:
Categorie basisoorzaak Latente teko
Page 112 and 113:
Categorie basisoorzaak Toelichting
Page 114 and 115:
Categorie Basisoorzaak Latente teko
Page 116 and 117:
Categorie Basisoorzaak Actieve fout
Page 118 and 119:
ONTSTAAN ONTDEKKEN 8 Plaats � Bad
Page 120 and 121:
Page 122 and 123:
ONTSTAAN 8 Plaats � Badkamer �
Page 124 and 125:
show all

Oorzaken van Incidenten en onbedoelde Schade in - VMS ...

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?