Oorzaken van Incidenten en onbedoelde Schade in - VMS ...

More documents

Recommendations

Info

nieuwe ziekenhuisopname na index opname en een behandeling van een radioloog in een ander ziekenhuis. De operatie is verricht door een arts-assistent. • Een patiënt liep een infectie, een shock en een naaddehiscentie op. Het gevolg was een extra behandeling en een gezondheidsbeperking op het moment van ontslag. Op dreigende naad insufficiëntie is geen acht geslagen. Ondanks het feit dat de buik (gesloten) geïnfecteerd was, werd geen geplande relaporotomie afgesproken. • Bij een patiënt werd een tumor gemist. De gevolgen voor de patiënt waren een extra behandeling, verlengd verblijf in het ziekenhuis, en een gezondheidsbeperking op het moment van ontslag. De palpabele tumor werd niet gelokaliseerd en daardoor gemist bij de operatie. Dit gaf niet alleen fysieke schade, maar ook psychische schade bij de patiënt. Naast de inhoudelijke beoordeling, is er ook gekeken naar de volledigheid en correctheid van het dossier. In veel dossiers bleek een getypt operatieverslag te ontbreken. Bij navraag was dit wel digitaal beschikbaar. Ontslagbrieven aan de huisarts en andere medebehandelaars ontbraken eveneens regelmatig, deze waren digitaal niet beschikbaar. Het is mogelijk dat het langer duurt voordat deze worden geschreven. Het dossieronderzoek vond relatief kort na ontslag van de patiënt plaats. Voor de beoordeling had dit weinig consequenties, omdat het volledige dossier ter beschikking van de beoordelaar was. Pre- en postoperatieve afspraken over bijvoorbeeld wondverzorging, mobiliseren en dieet ontbraken soms. Het is denkbaar, dat deze afspraken bij de zaalvisite worden gemaakt en opgetekend worden in het verpleegkundig dossier. In enkele gevallen is geen juiste inschatting gemaakt van de ASA-classificatie of bevatte het dossier geen of alleen een summier beschreven anamnese en lichamelijk onderzoek. Slechts één van de in de dossiers gevonden onbedoelde gebeurtenissen was ook in het onderzoek gemeld door een verpleegkundige. 5.7 Conclusies Op de afdeling chirurgie had een derde van de meldingen betrekking op de medicatieverstrekking, waaronder het verkeerd uitzetten van medicatie, medicatiebonnen die niet duidelijk zijn of niet kloppen en het toedienen van verkeerde (dosis) medicatie. Daarnaast had 16% van de incidenten te maken met fouten in materialen en apparatuur. In het algemeen zijn op alle afdelingen circa 20 verschillende typen meldingen gedaan. Op alle afdelingen spelen menselijk factoren de grootste rol bij het ontstaan van incidenten. Op een enkele afdeling spelen daarnaast organisatorische factoren een grote rol. De frequentie van organisatorische factoren verschilt sterker tussen afdelingen dan de frequentie van menselijke factoren. Dit maakt het waarschijnlijk dat de organisatie op sommige afdelingen beter is. De grote invloed van menselijke factoren is ook te zien bij andere typen afdelingen en hoort bij de gezondheidszorg, een sector waar de mens het grootste kapitaal is. Meer specifiek komen twee typen basisoorzaken het meest voor: “menselijk extern” en “menselijk interventie”. “Extern” betekent dat de incidenten mede veroorzaakt zijn door zorgverleners van een andere afdeling. In de gezondheidszorg zijn taken vergaand 62 Oorzaken van incidenten en onbedoelde schade in ziekenhuizen, 2008
opgesplitst en verdeeld over verschillende afdelingen en zorgverleners. Het zorgproces voor de patiënt is afhankelijk van diverse schakels die goed op elkaar moeten worden afgestemd. Soms is op een andere afdeling een taak niet goed uitgevoerd of zijn er onduidelijkheden in de samenwerking en afstemming. Bij de basisoorzaak “menselijk interventie” gaat het om fouten als gevolg van een verkeerde planning of uitvoering van een taak, zoals bijvoorbeeld een taak die niet volgens protocol wordt uitgevoerd. Een belangrijke contextfactor op alle afdelingen is drukte op de eigen afdeling, meerdere taken die tegelijkertijd moeten worden uitgevoerd, afwijkingen van de normale procedure en de (cognitieve) toestand van patiënten. De incidenten die gemeld zijn door zorgverleners verschillen duidelijk van de incidenten die in dossiers zijn gevonden. Incidentmelden alleen geeft geen volledig beeld van de patiëntveiligheid op een afdeling. Dossieronderzoek is een goede aanvulling en geeft meer inzicht in medisch inhoudelijk handelen. Oorzaken van incidenten en onbedoelde schade in ziekenhuizen, 2008 63
Page 1:
P A T I Ë N T V E I L I G H E I D
Page 4 and 5:
Het onderzoek is geïnitieerd door
Page 6 and 7:
4 Oorzaken van incidenten en onbedo
Page 8 and 9:
5.5 Basisoorzaken van incidenten 56
Page 10 and 11:
8 Oorzaken van incidenten en onbedo
Page 12 and 13:
10 Oorzaken van incidenten en onbed
Page 14 and 15: 12 Oorzaken van incidenten en onbed
Page 18 and 19: mensen hun aandacht maar op een bep
Page 20 and 21: Actieve fouten zijn menselijke fout
Page 22 and 23: maar gaat uiteindelijk over de waar
Page 26 and 27: Bij de selectie van de afdelingen w
Page 28 and 29: Inventarisatie van kwaliteits- en v
Page 30 and 31: vergeleken door een onafhankelijke
Page 32 and 33: Menselijk Overige factoren Knowledg
Page 34 and 35: Oorzakenboom: Verpleegkundige heeft
Page 36 and 37: Oorzakenboom: Verpleegkundige heeft
Page 38 and 39: Oorzakenboom: In het vakje lag een
Page 40 and 41: Voorbeeld 5: Het bij de melding beh
Page 42 and 43: 4.2 Aard van de incidenten De gemel
Page 44 and 45: Verdeeld over de dag is 33% van de
Page 46 and 47: en de aard van de basisoorzaken. Dr
Page 48 and 49: Grafiek 4.2 Percentage menselijke b
Page 50 and 51: onbedoelde gebeurtenis of procesafw
Page 54 and 55: Tabel 5.1 Percentage incidenten per
Page 56 and 57: 5.3 Context van incidenten Een aant
Page 58 and 59: De leeftijd van de patiënten die t
Page 60 and 61: Grafiek 5.1 Percentage organisatori
Page 62 and 63: Figuur 5.3 Boxplot gebaseerd op het
Page 68 and 69: Naar verhouding hebben de meeste in
Page 70 and 71: Het moment waarop het incident is o
Page 72 and 73: systeem wel bestaat, maar niet werk
Page 74 and 75: Tot nu toe zijn de verschillen tuss
Page 76 and 77: het tijdstip van toedienen van medi
Page 78 and 79: Grafiek 7.1 Aantal meldingen in 12
Page 80 and 81: Tabel 7.3 Resultaten op de dimensie
Page 82 and 83: voorkomen. Op de afdelingen interne
Page 84 and 85: 7.3 Oordeel van zorgverleners over
Page 86 and 87: Om de kwaliteit en veiligheid op de
Page 88 and 89: zich meebrengen vanuit het oogpunt
Page 90 and 91: informatie te geven en medewerking
Page 92 and 93: Volgens de afdelingshoofden zijn de
Page 94 and 95: Welke incidenten worden gemeld op a
Page 96 and 97: doen dan verpleegkundigen. Eigenlij
Page 98 and 99: waarborgen kunnen worden ingebouwd
Page 100 and 101: Wagner C, Sluijs EM, Bakker DH de.
Page 102 and 103: 100 Oorzaken van incidenten en onbe
Page 104 and 105: Box 1 Richtlijnen voor de vergelijk
Page 106 and 107: Categorie basisoorzaak Latente teko
Page 108 and 109: Categorie basisoorzaak Toelichting
Page 110 and 111: Categorie basisoorzaak Latente teko
Page 112 and 113: Categorie basisoorzaak Toelichting
Page 114 and 115:
Categorie Basisoorzaak Latente teko
Page 116 and 117:
Categorie Basisoorzaak Actieve fout
Page 118 and 119:
ONTSTAAN ONTDEKKEN 8 Plaats � Bad
Page 120 and 121:
118 Oorzaken van incidenten en onbe
Page 122 and 123:
ONTSTAAN 8 Plaats � Badkamer �
Page 124 and 125:
122 Oorzaken van incidenten en onbe
show all

Oorzaken van Incidenten en onbedoelde Schade in - VMS ...

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?