Oorzaken van Incidenten en onbedoelde Schade in - VMS ...
Oorzaken van Incidenten en onbedoelde Schade in - VMS ...
Oorzaken van Incidenten en onbedoelde Schade in - VMS ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Grafiek 4.2 Perc<strong>en</strong>tage m<strong>en</strong>selijke basisoorzak<strong>en</strong> per afdel<strong>in</strong>g SEH<br />
Perc<strong>en</strong>tage<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10<br />
Afdel<strong>in</strong>g<strong>en</strong><br />
Tot nu toe zijn de verschill<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> afdel<strong>in</strong>g<strong>en</strong> gepres<strong>en</strong>teerd op de vier<br />
hoofdoorzak<strong>en</strong>categorieën <strong>van</strong> PRISMA. Deze hoofdcategorieën kunn<strong>en</strong> verder<br />
onderverdeeld word<strong>en</strong> <strong>in</strong> 20 subcategorieën <strong>van</strong> oorzak<strong>en</strong> zoals wij <strong>in</strong> tabel 3.1 hebb<strong>en</strong><br />
lat<strong>en</strong> zi<strong>en</strong>. In figuur 4.3 staat het oorzak<strong>en</strong>profiel <strong>van</strong> de ti<strong>en</strong> afdel<strong>in</strong>g<strong>en</strong> SEH <strong>in</strong> de vorm<br />
<strong>van</strong> e<strong>en</strong> boxplot weergegev<strong>en</strong>. De boxplot laat de frequ<strong>en</strong>tie <strong>van</strong> <strong>en</strong> spreid<strong>in</strong>g b<strong>in</strong>n<strong>en</strong> de<br />
subcategorieën voor de 10 afdel<strong>in</strong>g<strong>en</strong> zi<strong>en</strong>.<br />
Op de X-as staan de 20 subcategorieën vermeld <strong>en</strong> op de Y-as staat het perc<strong>en</strong>tage waar<strong>in</strong><br />
de oorzak<strong>en</strong> bij de 10 afdel<strong>in</strong>g<strong>en</strong> SEH vóórkom<strong>en</strong>. Elke box bij e<strong>en</strong> subcategorie laat de<br />
mediaan zi<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> horizontale lijn <strong>in</strong> de box <strong>en</strong> het gemiddelde met e<strong>en</strong> ruitje. Kle<strong>in</strong>e<br />
vierkantjes buit<strong>en</strong> de box gev<strong>en</strong> e<strong>en</strong> zeer afwijk<strong>en</strong>d perc<strong>en</strong>tage <strong>van</strong> e<strong>en</strong> afdel<strong>in</strong>g aan<br />
(meer dan 1,5 IQR: Interquartile range). De l<strong>en</strong>gte <strong>van</strong> de box geeft het verschil aan<br />
tuss<strong>en</strong> het 25ste <strong>en</strong> het 75ste perc<strong>en</strong>tiel. De box<strong>en</strong> zijn groter naarmate er meer variatie is<br />
tuss<strong>en</strong> de afdel<strong>in</strong>g<strong>en</strong>. De om<strong>van</strong>g <strong>van</strong> de basisoorzak<strong>en</strong> verschilt <strong>en</strong> is specifiek voor<br />
afdel<strong>in</strong>g<strong>en</strong>. Kle<strong>in</strong>e box<strong>en</strong> gev<strong>en</strong> aan dat afdel<strong>in</strong>g<strong>en</strong> dicht bij elkaar ligg<strong>en</strong>, dat wil zegg<strong>en</strong><br />
vergelijkbare resultat<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong>. De om<strong>van</strong>g <strong>van</strong> die basisoorzak<strong>en</strong> is dan meer g<strong>en</strong>eriek<br />
voor afdel<strong>in</strong>g<strong>en</strong> SEH.<br />
46 <strong>Oorzak<strong>en</strong></strong> <strong>van</strong> <strong>in</strong>cid<strong>en</strong>t<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>onbedoelde</strong> schade <strong>in</strong> ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong>, 2008