Oorzaken van Incidenten en onbedoelde Schade in - VMS ...

More documents

Recommendations

Info

12 Oorzaken van incidenten en onbedoelde schade in ziekenhuizen, 2008
Dankwoord Aan de totstandkoming van dit rapport hebben velen bijgedragen, onder andere door kritisch mee te lezen of te discussiëren over de beste aanpak. Op deze plaats willen wij deze personen hartelijk danken voor hun inzet en steun, want alleen daardoor was het mogelijk het onderzoek uit te voeren en het rapport uit te brengen. Op deze plaats willen wij enkele groepen in het bijzonder danken. PRISMA training en advies Prof. dr. T. van der Schaaf en mw. dr. P. Reijnders voor het geven van de initiële PRISMA training aan de onderzoekers en mw. ir. M. Habraken voor haar advies tijdens het onderzoek. Beoordelaars De beoordelaars (getrainde en ervaren chirurgen en internisten uit het dossieranalyseteam) die op de deelnemende afdelingen de dossiers hebben beoordeeld op procesafwijkingen, incidenten en onbedoelde schade. PRISMA interviewers De verpleegkundigen die op de deelnemende afdelingen de meldingen hebben uitgevraagd bij de melders. Begeleidingscommissie Mw. dr. P. van den Bemt, mw. drs. I. van Bennekom, prof. dr. A. Casparie, drs. R. Dillman, drs. J. Vesseur, dr. H. van Hulsteijn, prof. dr. J. Kievit, mw. dr. J. Mintjes, prof.dr. W. van Harten, drs. W. Schellekens. Oorzaken van incidenten en onbedoelde schade in ziekenhuizen, 2008 13
Page 1: P A T I Ë N T V E I L I G H E I D
Page 4 and 5: Het onderzoek is geïnitieerd door
Page 6 and 7: 4 Oorzaken van incidenten en onbedo
Page 8 and 9: 5.5 Basisoorzaken van incidenten 56
Page 10 and 11: 8 Oorzaken van incidenten en onbedo
Page 12 and 13: 10 Oorzaken van incidenten en onbed
Page 18 and 19: mensen hun aandacht maar op een bep
Page 20 and 21: Actieve fouten zijn menselijke fout
Page 22 and 23: maar gaat uiteindelijk over de waar
Page 26 and 27: Bij de selectie van de afdelingen w
Page 28 and 29: Inventarisatie van kwaliteits- en v
Page 30 and 31: vergeleken door een onafhankelijke
Page 32 and 33: Menselijk Overige factoren Knowledg
Page 34 and 35: Oorzakenboom: Verpleegkundige heeft
Page 36 and 37: Oorzakenboom: Verpleegkundige heeft
Page 38 and 39: Oorzakenboom: In het vakje lag een
Page 40 and 41: Voorbeeld 5: Het bij de melding beh
Page 42 and 43: 4.2 Aard van de incidenten De gemel
Page 44 and 45: Verdeeld over de dag is 33% van de
Page 46 and 47: en de aard van de basisoorzaken. Dr
Page 48 and 49: Grafiek 4.2 Percentage menselijke b
Page 50 and 51: onbedoelde gebeurtenis of procesafw
Page 54 and 55: Tabel 5.1 Percentage incidenten per
Page 56 and 57: 5.3 Context van incidenten Een aant
Page 58 and 59: De leeftijd van de patiënten die t
Page 60 and 61: Grafiek 5.1 Percentage organisatori
Page 62 and 63: Figuur 5.3 Boxplot gebaseerd op het
Page 64 and 65:
nieuwe ziekenhuisopname na index op
Page 66 and 67:
64 Oorzaken van incidenten en onbed
Page 68 and 69:
Naar verhouding hebben de meeste in
Page 70 and 71:
Het moment waarop het incident is o
Page 72 and 73:
systeem wel bestaat, maar niet werk
Page 74 and 75:
Tot nu toe zijn de verschillen tuss
Page 76 and 77:
het tijdstip van toedienen van medi
Page 78 and 79:
Grafiek 7.1 Aantal meldingen in 12
Page 80 and 81:
Tabel 7.3 Resultaten op de dimensie
Page 82 and 83:
voorkomen. Op de afdelingen interne
Page 84 and 85:
7.3 Oordeel van zorgverleners over
Page 86 and 87:
Om de kwaliteit en veiligheid op de
Page 88 and 89:
zich meebrengen vanuit het oogpunt
Page 90 and 91:
informatie te geven en medewerking
Page 92 and 93:
Volgens de afdelingshoofden zijn de
Page 94 and 95:
Welke incidenten worden gemeld op a
Page 96 and 97:
doen dan verpleegkundigen. Eigenlij
Page 98 and 99:
waarborgen kunnen worden ingebouwd
Page 100 and 101:
Wagner C, Sluijs EM, Bakker DH de.
Page 102 and 103:
100 Oorzaken van incidenten en onbe
Page 104 and 105:
Box 1 Richtlijnen voor de vergelijk
Page 106 and 107:
Categorie basisoorzaak Latente teko
Page 108 and 109:
Categorie basisoorzaak Toelichting
Page 110 and 111:
Categorie basisoorzaak Latente teko
Page 112 and 113:
Categorie basisoorzaak Toelichting
Page 114 and 115:
Categorie Basisoorzaak Latente teko
Page 116 and 117:
Categorie Basisoorzaak Actieve fout
Page 118 and 119:
ONTSTAAN ONTDEKKEN 8 Plaats � Bad
Page 120 and 121:
Page 122 and 123:
ONTSTAAN 8 Plaats � Badkamer �
Page 124 and 125:
show all

Oorzaken van Incidenten en onbedoelde Schade in - VMS ...

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?