Peter F. Hjort UHELDIGE HENDELSER I HELSETJENESTEN ... - NPE

134
Ettertanker og refleksjoner
Denne boken består av pasientfortellinger om uheldige hendelser i helsetjenesten
og mine refleksjoner. Grunnen til at jeg har skrevet den er at jeg håper den ville
treffe folk flest, inkludert helsepersonell og politikere, det vil si alle nåværende og
fremtidige pasienter. Håpet er at helsetjenesten kan og vil bygge opp en kultur som
verner mot uheldige hendelser. Dette er målet.
Hver fortelling i boken slutter med noen korte refleksjoner om hvordan det
kunne hende og hva hendelsen kan lære oss. I dette sluttkapitlet har jeg samlet
refleksjonene mine og satt dem i system.
1. Forekomst
Den internasjonale litteraturen konkluderer med at uheldige hendelser forekommer
hos cirka 10 % av pasientene som blir lagt inn i vanlige somatiske sykehus (se
Hjort 2007). Dette innebærer at den totale risikoen er stor, for det er cirka 850 000
innleggelser i somatiske sykehus om året i Norge. Det betyr at det er cirka 85 000
uheldige hendelser i året ved de somatiske sykehusene i Norge.
Vi har mindre omfattende og pålitelige data for de andre delene av helsetjenesten,
det vil si allmennlegetjenesten, psykiatrien og eldreomsorgen, men det er ingen
grunn til å tro at forekomsten er mindre her.
Samlet betyr dette at uheldige hendelser er et stort og alvorlig problem i helsetjenesten,
og vi er forpliktet til å gjøre det vi kan for å redusere risikoen.
2. Perspektiver
De uheldige hendelsene reiser mange perspektiver, som berører folk forskjellig. Det
er kryssende interesser, og folk snakker ofte forbi hverandre. Nedenfor drøfter jeg
de forskjellige perspektivene.
1. Det medisinske perspektivet har to sider. Det ene er å forsøke å bøte på de
medisinske følgene av hendelsen. Det må gjøres så fort og effektivt som mulig, og
det har prioritet foran alt annet. Den andre siden er å ta tak i og bruke lærdommene
til det forebyggende arbeidet som skal redusere risikoen for nye hendelser.
Uheldige hendelser i helsetjenesten – Pasientfortellinger