Peter F. Hjort UHELDIGE HENDELSER I HELSETJENESTEN ... - NPE

More documents

Recommendations

Info

92 Avsluttet behandling for hjernebetennelse Varig døv Pasienten var en frisk jente på seks måneder. Sykehistorien startet med at hun fikk feber og kramper og ble lagt inn på sykehuset, fordi legen fryktet at hun hadde en hjerneinfeksjon på grunn av en virusinfeksjon. Alle nødvendige prøver ble tatt, og legene mistenkte at infeksjonen kunne skyldes herpesvirus. For sikkerhets skyld startet de behandling med intravenøse infusjoner med midlet Aciclovir, som stanser en slik infeksjon. Denne behandlingen krever både innsats og nøyaktighet. Dosen må beregnes nøyaktig, den skal gå langsomt inn i løpet av én time og må gjentas hver åttende time. Etter et og et halvt døgn fikk avdelingen beskjed om at den elektriske undersøkelsen av hjernen (EEG) tydet på at barnet kunne ha epilepsi, og det ble ikke påvist virus i spinalvæsken. Denne siste beskjeden var muntlig, og behandlingen ble avbrutt. Fem dager senere etterlyste avdelingen det skriftlige svaret på virusprøven, og da fikk de vite at virusprøven i spinalvæsken var positiv, med andre ord at det var sikre tegn på at hun hadde en virusinfeksjon i hjernen. Behandlingen ble derfor straks gjenopptatt og gitt i ti dager, som retningslinjene tilsier. Pasienten kom seg av virusinfeksjonen, men den hadde skadet hørselen, slik at det endte med at hun ble helt døv på begge sider. Dette var en varig skade, og den fikk selvfølgelig alvorlige konsekvenser både for pasienten og for familien. Høreapparat hjalp lite, og alle måtte lære seg tegnspråk. Den lille pasienten må leve resten av livet uten hørsel. Refleksjon Spesialistene vurderte det slik at hun hadde en sikker og alvorlig virusinfeksjon i hjernen. Behandlingen ble stoppet etter halvannet døgn ved en misforståelse og først gjenopptatt etter fem døgn. Den ble deretter fortsatt i ti døgn etter forskrift ene. Vanligvis er prognosen god etter full behandling, og det var derfor en meget alvorlig feil at behandlingen ble avbrutt – en feil som fikk alvorlige, livslange ko nse kvens er for et lite barn. Tragedien skyldtes både en systemsvikt og en menneskelig feil. Avdelingen skulle ikke godtatt en muntlig beskjed som kunne få så store konsekvenser, og behandlin- Uheldige hendelser i helsetjenesten – Pasientfortellinger
gen skulle fortsatt inntil avdelingen hadde fått et sikkert skriftlig svar fra laboratoriet. Hadde avdelingen hatt rutiner for at denne typen beskjeder skal foreligge skriftlig fra laboratoriet, ville muligheten for feil vært vesentlig mindre. Behandlingen ville gitt beskjedne bivirkninger og samtidig helbredet virus infeksjonen og bevart hørselen. Det er nesten ufattelig at en rask muntlig beskjed fikk så store følger for et lite barn. Uheldige hendelser i helsetjenesten – Pasientfortellinger 93
Page 1 and 2:
Postboks 1152 Sentrum 0107 Oslo Tel
Page 3 and 4:
Peter F. Hjort Uheldige hendelser i
Page 5 and 6:
Viktig bruk av NPEs materiale Da Pe
Page 7 and 8:
Innhold Legeforeningens forord ....
Page 9 and 10:
Diabetes II - feilmedisinert og ove
Page 11 and 12:
Styrtfødsel, men likevel for sen .
Page 13 and 14:
Innledning og kort innføring 1. He
Page 15 and 16:
Norsk pasientskadeerstatning er eni
Page 17 and 18:
3. Konsekvensene kan variere fra in
Page 19 and 20:
Det er lett å se at helsetjenesten
Page 21 and 22:
Tre innledende fortellinger De før
Page 23 and 24:
pasienten var «passe dyp». Samtid
Page 25 and 26:
sendt til England for å fortelle o
Page 27 and 28:
antitrombotisk behandling), men ing
Page 29 and 30:
Dessverre viser flere av fortelling
Page 31 and 32:
Ser en på saken fra en menneskelig
Page 33 and 34:
Dette er en tankevekkende historie
Page 35 and 36:
uheldig hendelse. Tvilen kom pasien
Page 37 and 38:
Vanskelig fødsel og gjenoppliving
Page 39 and 40:
Alvorlig medfødt sykdom Døde av a
Page 41 and 42:
Det er dette foreldrene ikke kan ko
Page 43 and 44: og oppmerksomhet. Han har noen trek
Page 45 and 46: Føflekk i ansiktet Mange operasjon
Page 47 and 48: På tross av denne utviklingen har
Page 49 and 50: Alvorlig syk - komplisert behandlin
Page 51 and 52: Operert for benbrudd Til slutt ufø
Page 53 and 54: Nerveskade under ryggoperasjon Vari
Page 55 and 56: Fødselen varte i nesten 30 timer.
Page 57 and 58: sjonsbehandling øker som kjent ris
Page 59 and 60: Refleksjon Hvordan kunne det gå s
Page 61 and 62: Livstruende skadd, men ikke død Ha
Page 63 and 64: Uheldige hendelser - medisin Den hi
Page 65 and 66: Behandlet for betennelse i hjertet
Page 67 and 68: Misforstått alvorlig hjerteinfarkt
Page 69 and 70: Lavt stoffskifte og forsinket diagn
Page 71 and 72: også hjerteinfarktet vært unngåt
Page 73 and 74: priori ter ing: Jeg har en kronisk
Page 75 and 76: Opererte endetarmen Fikk varig lekk
Page 77 and 78: Uheldige hendelser - psykiatri Ofte
Page 79 and 80: Sikkerheten som glapp Alvorlig selv
Page 81 and 82: Refleksjon Psykiatrien er den vansk
Page 83 and 84: - Baklofen som hemmer aktiviteten i
Page 85 and 86: Usikker diagnose og behandling i ps
Page 87 and 88: Feil diagnose og langvarig psykiatr
Page 89 and 90: Behandlet for depresjon Fikk hjerne
Page 91 and 92: Uheldige hendelser - nevrologi Diag
Page 93: Behandlet for allergi Fikk hjernein
Page 97 and 98: Ekspertene kom til at synsskaden ku
Page 99 and 100: maskineriet uten skjellig grunn. I
Page 101 and 102: Liten tue kan velte stort lass, het
Page 103 and 104: - Burde pasienten opereres, eller m
Page 105 and 106: Risikovurderinger omfatter blant an
Page 107 and 108: esultater (Senter for medisinsk met
Page 109 and 110: Refleksjon Denne historien illustre
Page 111 and 112: gjort før dagen etter, cirka 12 ti
Page 113 and 114: Operert for leggbrudd Komplikasjone
Page 115 and 116: Lå for lenge med full urinblære V
Page 117 and 118: den norske befolkningen har en 80-
Page 119 and 120: Konsekvensene av legemiddelfeil var
Page 121 and 122: Døde etter stor operasjon - ingen
Page 123 and 124: Refleksjon Det er ingen tvil om sam
Page 125 and 126: ufattelig fremskritt da den kom, og
Page 127 and 128: Styrtfødsel, men likevel for sen S
Page 129 and 130: Operert for kreft - dårlig oppføl
Page 131 and 132: Brakk ankelen, forsinket operasjon
Page 133 and 134: Helt til slutt kommer en vanskelig
Page 135 and 136: I helsetjenesten krever selv de mes
Page 137 and 138: 2. Det juridiske perspektivet skal
Page 139 and 140: 2. Rapporter fra personalet. Mange
Page 141 and 142: 6. Konklusjon. Det er en stadig int
Page 143 and 144: 9. Universiteter og høyskoler har
Page 145 and 146:
het. Mange tiltak bør være lokale
Page 147 and 148:
ham: «Hvordan kunne du vite at gut
Page 149 and 150:
Hjort PF. Alderdom, helse, omsorg o
show all

Peter F. Hjort UHELDIGE HENDELSER I HELSETJENESTEN ... - NPE

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?