Peter F. Hjort UHELDIGE HENDELSER I HELSETJENESTEN ... - NPE

ham: «Hvordan kunne du vite at gutten var så syk?» Da svarte han: «Det var noe i
morens stemme da hun ringte.» Dette «noe» hadde han oppfattet og forstått, og det
reddet guttens liv. Det var god helsetjeneste, og distriktslegen ble min rollemodell.
8. Konklusjoner
Uheldige hendelser er et stort problem som skaper lidelse, fortvilelse og store
utgifter. Likevel er det ofte skjult, for både pasienter, pårørende, personell og
politikere.
Det er mitt håp at Norge vil ta et mer aktivt grep om dette problemet, i likhet
med flere andre land. Det er etter mitt skjønn to forutsetninger for det:
- Den ene er å sørge for at Nasjonalt senter for pasientsikkerhet blir uavhengig av
alt administrativt ansvar i helsetjenesten og uavhengig av alle organisasjoner
som har et slikt ansvar.
- Den andre er å opprette et nasjonalt register over uheldige hendelser,
eventuelt for de alvorligste hendelsene, mens de mindre overlates til
institusjonene. Rapportene må følges opp med analyse av årsaker og
forebyggende tiltak og arbeid.
Av grunner som jeg ikke forstår, er Norge blitt hengende etter mange andre
land i dette arbeidet. Derfor har jeg skrevet denne boken, og jeg håper at
pasientfortellingene kan gjøre et så stort inntrykk at også vårt land tar opp et
målbevisst arbeid for å rapportere, forebygge og håndtere de uheldige hendelsene i
helsetjenesten.
Uheldige hendelser i helsetjenesten – Pasientfortellinger 145