Peter F. Hjort UHELDIGE HENDELSER I HELSETJENESTEN ... - NPE

90
MR- undersøkelse av skuldrene
Uventet konsekvens for hjernen
I flere år hadde pasienten hatt hodepine, og det ble funnet at hun hadde «vann–
hode» (hydrocephalus) med økt trykk i hjernens væskesystem. Årsaken til dette ble
ikke funnet. Det ble lagt inn en tynn plastslange fra hjernens hulrom til buk hulen
(shunt). Trykket i shunten ble regulert av en ventil. Hun ble bedre i en lang periode,
men noen år senere ble hun uføretrygdet.
Med tiden utviklet hun leddplager, særlig i skuldrene, og etter noen år ble hun
henvist til MR-undersøkelse av skuldrene på grunn av smerter og nedsatt bevegelighet.
MR-undersøkelsen viste seg å påvirke den magnetiske ventilen som regulerte
trykket i shunten fra hjernen til bukhulen. Dette førte til at shunten drenerte mer
væske fra hjernen enn den skulle, og hun fikk kognitive problemer, hodepine og
tretthet. Først etter cirka 16 måneder ble disse drenasje- og trykkforandringene
opp daget, forstått og korrigert. Etter dette fikk hun det omtrent som før.
Hun søkte om pasientskadeerstatning, og etter grundige og uavhengige
spesialist vurderinger fikk hun erstatning for de ekstra plagene MR-undersøkelsen
hadde ført til i 16 måneder før trykkforandringene ble rettet opp. Spesialistene
vurderte det slik at røntgenlegene burde tatt hensyn til at MR-undersøkelsen kunne
påvirke trykket i den ventilen som regulerte trykket i shunten, fordi ventilen var
magnetstyrt. De fikk derfor kritikk, og denne uheldige hendelsen skyldtes altså en
menneskelig svikt.
Refleksjon
Deler av medisinen er komplisert teknologi, og spesialistene må beherske denne
teknologien og ha den nødvendige omtanken. Teknologien gir legene nye våpen
mot sykdommene, men den må styres med kunnskap og erfaring.
Uheldige hendelser i helsetjenesten – Pasientfortellinger