Peter F. Hjort UHELDIGE HENDELSER I HELSETJENESTEN ... - NPE

Tre innledende fortellinger
De første tre fortellingene skiller seg fra de etterfølgende på flere måter: To ved at
hendelsene ligger langt tilbake i tid. Én ved at hvor uheldig hendelsen enn ble, så var
det ingen helsearbeidere eller helsetjeneste som var å klandre. Det er flere grunner til
at boken innledes med akkurat disse fortellingene:
- For det første vil jeg med dette understreke at uheldige hendelser ikke er noe
nytt fenomen i helsetjenesten. Men den stadig økende spesialiseringen i moderne
medisin, gjør både at uhellet lettere kan inntreffe («den ene hånden vet ikke hva
den andre gjør») og at det tverrfaglige samarbeidet som hadde kunnet forebygge
hendelsene, blir stadig mer krevende.
- For det andre vil jeg med disse fortellingene poengtere den avgjørende
grunnholdningen som kreves av alt helsepersonell i møtet med uheldige
hendelser: den selvkritiske selvransakelsen – og hvor vanskelig det er å holde
fast ved denne i kampens hete. Stilt overfor en mulig uheldig hendelse er angrep
definitivt ikke det beste forsvar.
- For det tredje vil jeg med denne innledningen minne om at begrepet uheldige
hendelser i helsetjenesten ikke omfatter enhver uheldig hendelse som kan ramme
pasienter. At noe ender med forferdelse er ikke ensbetydende med at man står
overfor en systemsvikt eller menneskelig svikt og en uheldig hendelse som kunne
vært unngått. Skal begrepet beholde sin mening og fungere som det nødvendige
kritiske søkelys på helsevesenet, må man også lære seg dets avgrensning å kjenne.
Gjør man alt til uheldige hendelser, sier man i grunnen ingenting.
Uheldige hendelser i helsetjenesten – Pasientfortellinger 19