Peter F. Hjort UHELDIGE HENDELSER I HELSETJENESTEN ... - NPE

More documents

Recommendations

Info

en hodeskade som kunne være alt fra en forholdsvis uskyldig hjernerystelse til en alvorlig hjerneskade. Sykehuset trodde mest på en vanlig beruselse og forsøkte å sende ham hjem, men familien grep inn. Og så gikk tiden. Hvordan tenker en i en slik situasjon på en travel legevakt? En står i et dilemma. En kan ikke tenke det alvorligste om alle pasientene, for da kommer en ingen vei. Men en kan heller ikke ta det lettvint, for da vil en overse det alvorlige, som i dette tilfellet. Dermed ble skjønnet avgjørende, og i dette tilfellet førte dårlig skjønn til at pasienten ble skadet. Og vi blir stående igjen med det helt avgjørende: utdanning av personalet og kulturen på arbeidsplassen. Det er de to store utfordringene. 60 Uheldige hendelser i helsetjenesten – Pasientfortellinger
Uheldige hendelser – medisin Den historiske utviklingen I rammen om kirurgi har jeg gjort rede for det eldgamle skillet mellom kirurgi og medisin. Medisinen, eller indremedisinen, som det har hett i over 100 år, var filosofien, tenkningen og forskningen, mens kirurgien var håndverket. Medisinen var på ville veier i mange hundre år, og gale teorier førte til tragiske feilbehandlinger (Wootton 2006). Årelatingen var den alvorligste av disse villfarelsene og kostet mange mennesker livet. På 1800-tallet begynte nye tanker og troverdig forskning å slå rot. Her er noen eksempler: - René Laënnec (1781–1826) fant opp stetoskopet, studerte lydene fra kroppens organer og la grunnen for legenes kliniske undersøkelser. - Louis Pasteur (1822–1895) oppdaget bakteriene og klarla mange av de alvorlige smittsomme sykdommene. - Wilhelm Roentgen (1845–1923) oppdaget røntgenstrålene og la grunnen til den ufattelige utviklingen av medisinsk bildediagnostikk. - Rudolph Virchow (1821–1902) grunnla patologien, det vil si den mikroskopiske undersøkelsen av sykdomsforandringene i kroppens organer, enten i prøver (biopsier) eller ved obduksjon (autopsi). Dermed fikk medisinen et systematisk grunnlag og en tenkemåte å bygge på. - Robin Fåhræus (1888–1968) startet undersøkelser av blodprøver med sin «senkningsreaksjon», det vil si at de røde blodlegemene sank fortere til bunns i blodprøver fra syke enn fra friske mennesker. Utviklingen førte til store praktiske resultater for forskning, utdanning og den praktiske utformingen av helsetjenesten i første del av 1900-tallet, blant annet med sykehusbygg over hele landet. Etter krigen økte farten i forskning og utdanning, og indremedisinen sammenfatter hele det teoretiske grunnlaget for «de indre sykdommene». Medisinen er nå delt opp i grenspesialiteter for alle organer, for eksempel hjerte og nyre. Uheldige hendelser i helsetjenesten – Pasientfortellinger 61
Page 1 and 2:
Postboks 1152 Sentrum 0107 Oslo Tel
Page 3 and 4:
Peter F. Hjort Uheldige hendelser i
Page 5 and 6:
Viktig bruk av NPEs materiale Da Pe
Page 7 and 8:
Innhold Legeforeningens forord ....
Page 9 and 10:
Diabetes II - feilmedisinert og ove
Page 11 and 12: Styrtfødsel, men likevel for sen .
Page 13 and 14: Innledning og kort innføring 1. He
Page 15 and 16: Norsk pasientskadeerstatning er eni
Page 17 and 18: 3. Konsekvensene kan variere fra in
Page 19 and 20: Det er lett å se at helsetjenesten
Page 21 and 22: Tre innledende fortellinger De før
Page 23 and 24: pasienten var «passe dyp». Samtid
Page 25 and 26: sendt til England for å fortelle o
Page 27 and 28: antitrombotisk behandling), men ing
Page 29 and 30: Dessverre viser flere av fortelling
Page 31 and 32: Ser en på saken fra en menneskelig
Page 33 and 34: Dette er en tankevekkende historie
Page 35 and 36: uheldig hendelse. Tvilen kom pasien
Page 37 and 38: Vanskelig fødsel og gjenoppliving
Page 39 and 40: Alvorlig medfødt sykdom Døde av a
Page 41 and 42: Det er dette foreldrene ikke kan ko
Page 43 and 44: og oppmerksomhet. Han har noen trek
Page 45 and 46: Føflekk i ansiktet Mange operasjon
Page 47 and 48: På tross av denne utviklingen har
Page 49 and 50: Alvorlig syk - komplisert behandlin
Page 51 and 52: Operert for benbrudd Til slutt ufø
Page 53 and 54: Nerveskade under ryggoperasjon Vari
Page 55 and 56: Fødselen varte i nesten 30 timer.
Page 57 and 58: sjonsbehandling øker som kjent ris
Page 59 and 60: Refleksjon Hvordan kunne det gå s
Page 61: Livstruende skadd, men ikke død Ha
Page 65 and 66: Behandlet for betennelse i hjertet
Page 67 and 68: Misforstått alvorlig hjerteinfarkt
Page 69 and 70: Lavt stoffskifte og forsinket diagn
Page 71 and 72: også hjerteinfarktet vært unngåt
Page 73 and 74: priori ter ing: Jeg har en kronisk
Page 75 and 76: Opererte endetarmen Fikk varig lekk
Page 77 and 78: Uheldige hendelser - psykiatri Ofte
Page 79 and 80: Sikkerheten som glapp Alvorlig selv
Page 81 and 82: Refleksjon Psykiatrien er den vansk
Page 83 and 84: - Baklofen som hemmer aktiviteten i
Page 85 and 86: Usikker diagnose og behandling i ps
Page 87 and 88: Feil diagnose og langvarig psykiatr
Page 89 and 90: Behandlet for depresjon Fikk hjerne
Page 91 and 92: Uheldige hendelser - nevrologi Diag
Page 93 and 94: Behandlet for allergi Fikk hjernein
Page 95 and 96: gen skulle fortsatt inntil avdeling
Page 97 and 98: Ekspertene kom til at synsskaden ku
Page 99 and 100: maskineriet uten skjellig grunn. I
Page 101 and 102: Liten tue kan velte stort lass, het
Page 103 and 104: - Burde pasienten opereres, eller m
Page 105 and 106: Risikovurderinger omfatter blant an
Page 107 and 108: esultater (Senter for medisinsk met
Page 109 and 110: Refleksjon Denne historien illustre
Page 111 and 112: gjort før dagen etter, cirka 12 ti
Page 113 and 114:
Operert for leggbrudd Komplikasjone
Page 115 and 116:
Lå for lenge med full urinblære V
Page 117 and 118:
den norske befolkningen har en 80-
Page 119 and 120:
Konsekvensene av legemiddelfeil var
Page 121 and 122:
Døde etter stor operasjon - ingen
Page 123 and 124:
Refleksjon Det er ingen tvil om sam
Page 125 and 126:
ufattelig fremskritt da den kom, og
Page 127 and 128:
Styrtfødsel, men likevel for sen S
Page 129 and 130:
Operert for kreft - dårlig oppføl
Page 131 and 132:
Brakk ankelen, forsinket operasjon
Page 133 and 134:
Helt til slutt kommer en vanskelig
Page 135 and 136:
I helsetjenesten krever selv de mes
Page 137 and 138:
2. Det juridiske perspektivet skal
Page 139 and 140:
2. Rapporter fra personalet. Mange
Page 141 and 142:
6. Konklusjon. Det er en stadig int
Page 143 and 144:
9. Universiteter og høyskoler har
Page 145 and 146:
het. Mange tiltak bør være lokale
Page 147 and 148:
ham: «Hvordan kunne du vite at gut
Page 149 and 150:
Hjort PF. Alderdom, helse, omsorg o
show all

Peter F. Hjort UHELDIGE HENDELSER I HELSETJENESTEN ... - NPE

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?