Peter F. Hjort UHELDIGE HENDELSER I HELSETJENESTEN ... - NPE

More documents

Recommendations

Info

54 Operert i ryggen Forsinket diagnose av blødning og lammelser Pasienten hadde forhøyet blodtrykk og hadde tidligere hatt et hjerteinfarkt. I mange år hadde han hatt vond rygg, og han merket etter hvert at han hadde mindre kraft i bena og gikk dårligere enn før. Det ble påvist at han hadde spinalstenose, det vil si at ryggradskanalen var blitt for trang på grunn av forkalkninger og aldersforandringer i ryggen. Dette er en ganske hyppig lidelse hos eldre, og den er vanskelig å behandle. Blir det for ille, må en operere for å lage mer plass til ryggmargen og til nervene. Pasienten ble operert i en spesialavdeling. Dagen etter ble han tungpusten, og han ble overflyttet til hjerteavdelingen ved et større sykehus. To dager etter operasjonen ble det påvist blodpropp i venstre lunge, og det ble startet antikoagulasjonsbehandling (som reduserer blodets tendens til levring) for å stanse utviklingen i lungen og for å hindre nye blodpropper. Den påfølgende dagen fikk han smerter i ryggen og nedsatt kraft i bena. CT-undersøkelse viste blødning i operasjonsområdet i ryggen, og han ble derfor operert på nytt. Men det gikk for lang tid – 28 timer – mellom tegnene på blødning, CT-undersøkelsen og operasjonen. Dette førte til at han fikk en varig skade på ryggmargen og nervene til bena med en delvis lammelse av bena, en tilstand som kalles droppfot. Etter hvert er han blitt noe bedre, men skaden er varig. De uavhengige ekspertene mente at det var gått for lang tid fra det var sikre tegn på blødninger i ryggen og til han ble operert på nytt. Hadde han blitt operert før, hadde han antakelig unngått nerveskadene og lammelsen. Pasienten fikk erstatning, men må leve med sin nedsatte funksjon. Refleksjon Denne historien illustrerer to ting. For det første er vurderingen av eldre mennesker med flere sykdommer og kompliserte problemer ofte vanskelig, og behandlingen kan være risikabel. Denne risikoen må pasienten og legen drøfte, og beslutningen må de ta sammen. Det ble gjort i dette tilfellet. For det andre må overvåkingen etter risikable operasjoner være grundig og påpasselig. I dette tilfellet var det spesielt viktig, for behandlingen krevde en vanskelig balansegang. Han var operert i et følsomt område med liten plass og risiko for blødning, samtidig som han måtte få behandling for blodproppen i lungen. Antikoagula- Uheldige hendelser i helsetjenesten – Pasientfortellinger
sjonsbehandling øker som kjent risikoen for blødning. Derfor skulle overvåkingen vært spesielt nøye. Mistanke om blødning i ryggen skulle ført til umiddelbar CTundersøkelse, og påvisningen av blødning skulle ført til øyeblikkelig operasjon for å stanse blødningen og redde funksjonen. I dette tilfellet kom ekspertene til at cirka 28 timer gikk tapt før han ble operert på nytt. Denne forsinkelsen førte til en varig skade. Tilfellet ble vurdert som en uheldig hendelse, og det er rimelig å oppfatte den som en systemfeil. Den berodde på at avdelingen, det vil si systemet, ikke var tilstrekkelig påpasselig i en situasjon som nettopp krevde påpasselighet. Uheldige hendelser i helsetjenesten – Pasientfortellinger 55
Page 1 and 2:
Postboks 1152 Sentrum 0107 Oslo Tel
Page 3 and 4:
Peter F. Hjort Uheldige hendelser i
Page 5 and 6: Viktig bruk av NPEs materiale Da Pe
Page 7 and 8: Innhold Legeforeningens forord ....
Page 9 and 10: Diabetes II - feilmedisinert og ove
Page 11 and 12: Styrtfødsel, men likevel for sen .
Page 13 and 14: Innledning og kort innføring 1. He
Page 15 and 16: Norsk pasientskadeerstatning er eni
Page 17 and 18: 3. Konsekvensene kan variere fra in
Page 19 and 20: Det er lett å se at helsetjenesten
Page 21 and 22: Tre innledende fortellinger De før
Page 23 and 24: pasienten var «passe dyp». Samtid
Page 25 and 26: sendt til England for å fortelle o
Page 27 and 28: antitrombotisk behandling), men ing
Page 29 and 30: Dessverre viser flere av fortelling
Page 31 and 32: Ser en på saken fra en menneskelig
Page 33 and 34: Dette er en tankevekkende historie
Page 35 and 36: uheldig hendelse. Tvilen kom pasien
Page 37 and 38: Vanskelig fødsel og gjenoppliving
Page 39 and 40: Alvorlig medfødt sykdom Døde av a
Page 41 and 42: Det er dette foreldrene ikke kan ko
Page 43 and 44: og oppmerksomhet. Han har noen trek
Page 45 and 46: Føflekk i ansiktet Mange operasjon
Page 47 and 48: På tross av denne utviklingen har
Page 49 and 50: Alvorlig syk - komplisert behandlin
Page 51 and 52: Operert for benbrudd Til slutt ufø
Page 53 and 54: Nerveskade under ryggoperasjon Vari
Page 55: Fødselen varte i nesten 30 timer.
Page 59 and 60: Refleksjon Hvordan kunne det gå s
Page 61 and 62: Livstruende skadd, men ikke død Ha
Page 63 and 64: Uheldige hendelser - medisin Den hi
Page 65 and 66: Behandlet for betennelse i hjertet
Page 67 and 68: Misforstått alvorlig hjerteinfarkt
Page 69 and 70: Lavt stoffskifte og forsinket diagn
Page 71 and 72: også hjerteinfarktet vært unngåt
Page 73 and 74: priori ter ing: Jeg har en kronisk
Page 75 and 76: Opererte endetarmen Fikk varig lekk
Page 77 and 78: Uheldige hendelser - psykiatri Ofte
Page 79 and 80: Sikkerheten som glapp Alvorlig selv
Page 81 and 82: Refleksjon Psykiatrien er den vansk
Page 83 and 84: - Baklofen som hemmer aktiviteten i
Page 85 and 86: Usikker diagnose og behandling i ps
Page 87 and 88: Feil diagnose og langvarig psykiatr
Page 89 and 90: Behandlet for depresjon Fikk hjerne
Page 91 and 92: Uheldige hendelser - nevrologi Diag
Page 93 and 94: Behandlet for allergi Fikk hjernein
Page 95 and 96: gen skulle fortsatt inntil avdeling
Page 97 and 98: Ekspertene kom til at synsskaden ku
Page 99 and 100: maskineriet uten skjellig grunn. I
Page 101 and 102: Liten tue kan velte stort lass, het
Page 103 and 104: - Burde pasienten opereres, eller m
Page 105 and 106: Risikovurderinger omfatter blant an
Page 107 and 108:
esultater (Senter for medisinsk met
Page 109 and 110:
Refleksjon Denne historien illustre
Page 111 and 112:
gjort før dagen etter, cirka 12 ti
Page 113 and 114:
Operert for leggbrudd Komplikasjone
Page 115 and 116:
Lå for lenge med full urinblære V
Page 117 and 118:
den norske befolkningen har en 80-
Page 119 and 120:
Konsekvensene av legemiddelfeil var
Page 121 and 122:
Døde etter stor operasjon - ingen
Page 123 and 124:
Refleksjon Det er ingen tvil om sam
Page 125 and 126:
ufattelig fremskritt da den kom, og
Page 127 and 128:
Styrtfødsel, men likevel for sen S
Page 129 and 130:
Operert for kreft - dårlig oppføl
Page 131 and 132:
Brakk ankelen, forsinket operasjon
Page 133 and 134:
Helt til slutt kommer en vanskelig
Page 135 and 136:
I helsetjenesten krever selv de mes
Page 137 and 138:
2. Det juridiske perspektivet skal
Page 139 and 140:
2. Rapporter fra personalet. Mange
Page 141 and 142:
6. Konklusjon. Det er en stadig int
Page 143 and 144:
9. Universiteter og høyskoler har
Page 145 and 146:
het. Mange tiltak bør være lokale
Page 147 and 148:
ham: «Hvordan kunne du vite at gut
Page 149 and 150:
Hjort PF. Alderdom, helse, omsorg o
show all

Peter F. Hjort UHELDIGE HENDELSER I HELSETJENESTEN ... - NPE

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?