Peter F. Hjort UHELDIGE HENDELSER I HELSETJENESTEN ... - NPE

Alle hendelsene må meldes til institusjonen og føre til lokale forebyggende tiltak,
mens den nasjonale rapporteringen kan begrenses til de alvorlige hendelsene.
Hvis en begrenser seg til de alvorlige hendelsene i det nasjonale systemet, vil en
selvfølgelig gå glipp av noen hendelser, men få med de viktigste. Landene har valgt
forskjellig her. I England, for eksempel, skal alle hendelser rapporteres, og det
nasjonale senteret for pasientsikkerhet får mer enn én million rapporter i året, og
dette kan håndteres med gode datasystemer.
Denne diskusjonen er ikke lett. Hittil har jeg ment at alle uheldige hendelser bør
rapporteres til det nasjonale senteret, men etter hvert er jeg kommet i tvil. Det
kan tenkes at det nasjonale senteret bør begrense seg til de alvorlige hendelsene og
overlate de mindre til institusjonene. Det vil begrense det nasjonale arbeidet, men
faren er at det blir store forskjeller mellom institusjonene. Noen vil drive en aktiv
rapportering og være gode til å følge opp, mens andre kan bli mer likegyldige.
3. Rapporter fra pasienter og pårørende. Slike rapporter kunne være viktige, noe
fortellingene i denne boken vitner om. Likevel er de lite brukt i det forebyggende
arbeidet. Noen sykehus har et system for klager fra pasienter og pårørende, og jeg
har fått se vel 40 slike klager som ble sendt til ett sykehus i løpet av et halvt år. Jeg
er ikke i tvil om at et slikt materiale kunne være verdifullt i det forebyggende arbeid
ved sykehusene, men det er ikke noen aktiv kultur for det.
Materialet til Norsk pasientskadeerstatning bygger på krav om erstatning fra
pasienter og i noen tilfeller fra pårørende. Institusjonene får se klagene og må gi sin
versjon og vurdering. Mange sykehus bruker saker fra Norsk pasientskade erstatning
som de selv er involvert i, aktivt i sitt lærende og skadeforebyggende arbeid.
Men materialet blir dessverre ikke brukt på en systematisk måte i det nasjonale
forbedringsarbeidet.
4. Nasjonalt register over uheldige hendelser. Jeg mener at det bør komme en
nasjonal reform slik at sykehus og andre får pålegg om å melde klagene – enten de
kommer fra personalet, pasientene eller pårørende – til et nasjonalt register over
uheldige hendelser og til å bruke klagene i det forebyggende arbeidet.
5. Andre registre. Det fins både lokale og nasjonale registre for noen tilstander.
Eksempler er register for sykehusinfeksjoner – etter for eksempel ortopediske operasjoner,
register for fallulykker – særlig ved sykehjem, register for dødelighet innen
30 dager etter operasjon/utskrivning og register for nyfødte med alvorlige skader.
Slike registre er verdifulle, og de kan brukes til å evaluere tiltak, for eksempel mot
postoperative infeksjoner, men de kan ikke erstatte det nasjonale registeret.
138
Uheldige hendelser i helsetjenesten – Pasientfortellinger