Peter F. Hjort UHELDIGE HENDELSER I HELSETJENESTEN ... - NPE

Norsk pasientskadeerstatning er enig i at dette store materialet burde utnyttes
pedagogisk for å forsøke å redusere de uheldige hendelsene. Derfor har de skaffet
meg tilgang til et stort antall saker som dekker mange forskjellige former for uhel–
dige hendelser. Norsk pasientskadeerstatning har også sørget for at hver «pasient»
har gitt skriftlig tillatelse til at jeg kunne lese saksmappene deres og bruke fortellingene
i anonymisert form.
Jeg har gått frem på den måten at jeg har laget korte fortellinger som bygger på
de utvalgte sakene, og jeg har avsluttet hver fortelling med mine egne refleksjoner
om hendelsen. Målet har vært å gi en samlet fremstilling av de uheldige hendelsene,
slik pasientene har opplevd dem.
2. Oversikt over uheldige hendelser i helsetjenesten
I dette avsnittet gir jeg en kort oversikt som en bakgrunn for pasientfortellingene.
Detaljer og referanser kan en finne i min tidligere bok (Hjort 2007).
1. Forekomst. Store internasjonale undersøkelser viser at det skjer en uheldig
hendelse hos omtrent 10 % av alle pasienter som blir lagt inn i somatiske sykehus.
Da regner en med alle hendelser, både små og store. Forekomsten i de andre delene
av helsetjenesten, det vil si allmennlegetjenesten, psykiatrien og eldreomsorgen, er
ikke så grundig dokumentert, men det er vanlig å regne med omtrent samme hyppighet
her.
2. Årsaker. Før, det vil si for 20–30 år siden, var det vanlig å legge hele skylden på
én bestemt person – syndebukken. Det var som regel en lege eller sykepleier, og det
gjaldt å finne og straffe ham eller henne. Hele resten av systemet og helsepersonellet
kunne toe sine hender og fortsette som før. Det hender selvfølgelig at en lege eller
sykepleier ikke kan det de skulle kunne, ikke gjør ordentlig arbeid, er ruset eller har
gjort åpenbare feil. Men forskningen har vist at årsaken som regel ligger i systemet –
en systemfeil. Dels er helsetjenesten ofte lagarbeid med mange involverte, dels kan årsaken
ligge i flere ledd før selve hendelsen, dels kan det være tekniske feil, og dels kan
rutinene svikte. Helsetjenesten skal organiseres slik at en menneskelig feil eller en feil
i ett ledd skal fanges opp og rettes i de neste leddene. Apotekene sørger for eksempel
alltid for at et legemiddel blir kontrollert av to ansatte før det leveres ut.
Dette betyr at det i hvert tilfelle er viktig å analysere årsakene til hendelsene, slik
at en kan forebygge at de hender igjen. For de mer alvorlige hendelsene kan dette
kreve en grundig undersøkelse av leddene bak selve hendelsen, en såkalt «root cause
analysis» (Joint Commission 2006). Dette er hovedgrunnen til at alle hendelser må
rapporteres og analyseres.
Uheldige hendelser i helsetjenesten – Pasientfortellinger 13