Peter F. Hjort UHELDIGE HENDELSER I HELSETJENESTEN ... - NPE

More documents

Recommendations

Info

2 Dette må vi gjøre noe med! «Menneskeliv kan ikke måles i penger, men medisinen er nå kommet så langt at vi ikke har personell og penger til å ta alle oppgavene samtidig. Det er derfor nødvendig å prioritere, både i forhold til andre poster på de offentlige budsjetter og mellom de enkelte oppgaver innen helsetjenesten.» Sitatet er hentet fra Peter F. Hjorts artikkel Tanker om medisinen i fremtidens samfunn i Tidsskrift for den norske lægeforening 15. oktober 1967. Utsagnet er like aktuelt i dag. Hjort har i alle år siden skrevet og delt sine refleksjoner om leger, helsevesenet og medisinens utvikling. Så sent som i sommernummeret i Tidsskriftet 2010 skrev han en artikkel om hva omsorgen for demente vil bety for helsetjenesten fram mot år 2050. Da Peter F. Hjorts kone ble helt pleietrengende etter en uheldig hendelse under en operasjon, valgte han å dele sine tanker om hvordan slike hendelser burde håndteres. Dette ble utgangspunktet for mer enn ti års engasjement for pasientsikkerhet. I 2007 ga han ut boken Uheldige hendelser i helsetjenesten – en lære-, tenke- og faktabok. Han la vekt på at det måtte lages nasjonale ordninger for rapportering, analyse, tiltak, utdanning og evaluering. I 2003 skrev han et forslag til et nasjonalt program for forebygging og håndtering av uheldige hendelser i helsetjenesten. I en anmeldelse av en bok en annen forfatter hadde skrevet om pasientsikkerhet som stod i Tidsskriftet januar 2011 og som kom etter hans død, avsluttet han med: «Cirka 10 % av alle pasientene ved somatiske sykehus får en uønsket hendelse, cirka halvparten kunne vært forebygget, og kanskje så mange som 5 % av dem dør. Dette må vi gjøre noe med!» Peter F. Hjort sluttet aldri å engasjere seg og å ville gjøre mer. Kort før han døde hadde han laget ferdig denne boken Uheldige hendelser i helsetjenesten – Pasientfortellinger. Her appellerer han til det følelsesmesige element og ønsker å vise gjennom en rekke eksempler hvordan disse hendelsene rammer pasienter tungt, og at ansvarlige for helsetjenesten må treffe de nødvendige tiltak. Pasientfortellingene er hentet frem i samarbeid med Norsk pasientskadeerstatning. Ved å utgi boken ønsker Legeforeningen å fremheve det utrolige engasjement Peter F. Hjort hadde for utvikling av norsk helsetjeneste og en god ivaretakelse av pasientene. Denne boken setter særlig oppmerksomhet på at pasienter for ofte får en skade på grunn av en uheldig hendelse i helsetjenesten. Legeforeningen deler fullt ut Peter F. Hjorts engasjement og vilje: Dette må vi gjøre noe med. Boken er meget aktuell knyt– tet til den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender som nå er i gang. Vi vil nok en gang benytte anledningen til å takke Peter F. Hjort for hans store engasjement for en god helsetjeneste for alle. Hans arbeid har satt varige spor. Oslo, mars 2011 Torunn Janbu Geir Riise president generalsekretær Den norske legeforening Den norske legeforening Uheldige hendelser i helsetjenesten – Pasientfortellinger
Viktig bruk av NPEs materiale Da Peter F. Hjort kontaktet Norsk pasientskadeerstatning (NPE) i juli 2009, var det med en viss skuffelse og frustrasjon over effekten av boken «Uheldige hendelser i helsetjenesten» (Gyldendal Akademisk, 2007). Han hadde håpet at boken skulle «sette dagsorden» i diskusjonen rundt pasientsikkerhetsarbeidet i større grad enn han opplevde at den har gjort. Nå ønsket han å gå et skritt videre ved å skrive en bok basert på pasienthistorier, idet han håpet at en slik bok ville kunne tale til flere og gjøre større inntrykk på leseren. Han ønsket å få bistand av oss i NPE, både til å finne frem relevante saker, bistå med innhenting av samtykkeerklæringer fra erstatningssøkere og til å være en generell rådgiver under arbeidet med boken. Vi syntes dette var et svært spennende initiativ, og trengte ikke lang tid på å si «ja» til å bistå Hjort i dette arbeidet. Utover å behandle erstatningssaker skal NPE utarbeide og formidle informasjon om erstatningsordningen. Vi skal gjøre tilgjengelig statistikk og oversikt over skader og skaderisiko for det skadeforebyggende arbeidet i helsetjenesten. Fra vårt ståsted er det viktig at erfaringene man kan trekke av pasientskadesaker, blir benyttet til læring og utvikling av tiltak som kan bidra til å øke pasientsikkerheten. Én god måte å bidra til dette, og samtidig sette lys på problemstillingen, er å trekke frem og analysere historier og eksempler. Det var spennende og inspirerende å få arbeide så tett med Peter F. Hjort i forbindelse med denne boken! Til tross for alvorlig sykdom og høy alder viste han en utrettelig vilje til fremdrift og imponerte oss med sitt engasjement og sin iver etter å fortelle disse historiene, og bruke av sin erfaring og innsikt til å komme med reflekterte analyser. Vi er glade for at han rakk å gjøre ferdig manuskriptet, og få avklart at Legeforeningen ville publisere boken. Vårt håp er at denne boken vil bidra til debatt og forsterket interesse rundt et viktig tema i norsk helsetjeneste. Oslo, mars 2011 Erling B. Breivik Rolf Gunnar Jørstad direktør assisterende direktør Norsk pasientskadeerstatning Norsk pasientskadeerstatning Uheldige hendelser i helsetjenesten – Pasientfortellinger 3
Page 1 and 2: Postboks 1152 Sentrum 0107 Oslo Tel
Page 3: Peter F. Hjort Uheldige hendelser i
Page 7 and 8: Innhold Legeforeningens forord ....
Page 9 and 10: Diabetes II - feilmedisinert og ove
Page 11 and 12: Styrtfødsel, men likevel for sen .
Page 13 and 14: Innledning og kort innføring 1. He
Page 15 and 16: Norsk pasientskadeerstatning er eni
Page 17 and 18: 3. Konsekvensene kan variere fra in
Page 19 and 20: Det er lett å se at helsetjenesten
Page 21 and 22: Tre innledende fortellinger De før
Page 23 and 24: pasienten var «passe dyp». Samtid
Page 25 and 26: sendt til England for å fortelle o
Page 27 and 28: antitrombotisk behandling), men ing
Page 29 and 30: Dessverre viser flere av fortelling
Page 31 and 32: Ser en på saken fra en menneskelig
Page 33 and 34: Dette er en tankevekkende historie
Page 35 and 36: uheldig hendelse. Tvilen kom pasien
Page 37 and 38: Vanskelig fødsel og gjenoppliving
Page 39 and 40: Alvorlig medfødt sykdom Døde av a
Page 41 and 42: Det er dette foreldrene ikke kan ko
Page 43 and 44: og oppmerksomhet. Han har noen trek
Page 45 and 46: Føflekk i ansiktet Mange operasjon
Page 47 and 48: På tross av denne utviklingen har
Page 49 and 50: Alvorlig syk - komplisert behandlin
Page 51 and 52: Operert for benbrudd Til slutt ufø
Page 53 and 54: Nerveskade under ryggoperasjon Vari
Page 55 and 56:
Fødselen varte i nesten 30 timer.
Page 57 and 58:
sjonsbehandling øker som kjent ris
Page 59 and 60:
Refleksjon Hvordan kunne det gå s
Page 61 and 62:
Livstruende skadd, men ikke død Ha
Page 63 and 64:
Uheldige hendelser - medisin Den hi
Page 65 and 66:
Behandlet for betennelse i hjertet
Page 67 and 68:
Misforstått alvorlig hjerteinfarkt
Page 69 and 70:
Lavt stoffskifte og forsinket diagn
Page 71 and 72:
også hjerteinfarktet vært unngåt
Page 73 and 74:
priori ter ing: Jeg har en kronisk
Page 75 and 76:
Opererte endetarmen Fikk varig lekk
Page 77 and 78:
Uheldige hendelser - psykiatri Ofte
Page 79 and 80:
Sikkerheten som glapp Alvorlig selv
Page 81 and 82:
Refleksjon Psykiatrien er den vansk
Page 83 and 84:
- Baklofen som hemmer aktiviteten i
Page 85 and 86:
Usikker diagnose og behandling i ps
Page 87 and 88:
Feil diagnose og langvarig psykiatr
Page 89 and 90:
Behandlet for depresjon Fikk hjerne
Page 91 and 92:
Uheldige hendelser - nevrologi Diag
Page 93 and 94:
Behandlet for allergi Fikk hjernein
Page 95 and 96:
gen skulle fortsatt inntil avdeling
Page 97 and 98:
Ekspertene kom til at synsskaden ku
Page 99 and 100:
maskineriet uten skjellig grunn. I
Page 101 and 102:
Liten tue kan velte stort lass, het
Page 103 and 104:
- Burde pasienten opereres, eller m
Page 105 and 106:
Risikovurderinger omfatter blant an
Page 107 and 108:
esultater (Senter for medisinsk met
Page 109 and 110:
Refleksjon Denne historien illustre
Page 111 and 112:
gjort før dagen etter, cirka 12 ti
Page 113 and 114:
Operert for leggbrudd Komplikasjone
Page 115 and 116:
Lå for lenge med full urinblære V
Page 117 and 118:
den norske befolkningen har en 80-
Page 119 and 120:
Konsekvensene av legemiddelfeil var
Page 121 and 122:
Døde etter stor operasjon - ingen
Page 123 and 124:
Refleksjon Det er ingen tvil om sam
Page 125 and 126:
ufattelig fremskritt da den kom, og
Page 127 and 128:
Styrtfødsel, men likevel for sen S
Page 129 and 130:
Operert for kreft - dårlig oppføl
Page 131 and 132:
Brakk ankelen, forsinket operasjon
Page 133 and 134:
Helt til slutt kommer en vanskelig
Page 135 and 136:
I helsetjenesten krever selv de mes
Page 137 and 138:
2. Det juridiske perspektivet skal
Page 139 and 140:
2. Rapporter fra personalet. Mange
Page 141 and 142:
6. Konklusjon. Det er en stadig int
Page 143 and 144:
9. Universiteter og høyskoler har
Page 145 and 146:
het. Mange tiltak bør være lokale
Page 147 and 148:
ham: «Hvordan kunne du vite at gut
Page 149 and 150:
Hjort PF. Alderdom, helse, omsorg o
show all

Peter F. Hjort UHELDIGE HENDELSER I HELSETJENESTEN ... - NPE

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?