de nutriÃ§Ã£o em pediatria - Sociedade Brasileira de Pediatria

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d. o envolvimento de elementos da comunidade treinadospara dar o suporte adequado à mãe no domicílio, taiscomo Agentes de Saúde, visitadores domiciliares,profissionais do Programa de Saúde da Família, evoluntários da comunidade. Todos estes podem sercapacitados, de acordo com a especificidade de suaatuação, em todos os aspectos do atendimentomultidisciplinar do desnutrido;e. a identificação precisa das crianças que não podem sertratadas a nível ambulatorial e na comunidade e seuencaminhamento imediato pra tratamento nos níveis dereferência de maior complexidade.Os seguintes passos são recomendados:1º Passo - Diagnóstico da desnutrição, sua gravidadee decisão do local de tratamentoEste passo compreende as seguintes tarefas:a. Coletar a história da criança, incluindo: a histórianutricional pregressa e atual da criança (amamentação,ingestão recente de alimentos e líquidos, frequência dealimentação, apetite, pessoa que cuida da criança,utensílios utilizados para alimentar a criança e suahigiene, duração e frequência de diarréia e vômitos,circunstâncias familiares, contato com sarampo etuberculose.b. Pesar e medir a criança de acordo com técnicaspadronizadas, verificar a tendência da sua curva decrescimento, e classificar o seu estado nutricionalde acordo com os indicadores peso por altura(preferencialmente), peso por idade e altura por idade,de acordo com o padrão de referência do NCHS. Sãonormais as crianças com peso/altura entre a mediana e-1DP, desnutridas leves entre -1DP e -2DP, moderadasentre -2DP e -3DP, e gravemente desnutridas aquelascom DP igual ou maior que -3DP.De uma forma prática, as crianças gravementedesnutridas são as que apresentam emagrecimentograve(menos de 70% do peso por altura padrão para asua idade segundo o NCHS) ou peso para idade muitobaixo(menor de 60% do padrão de referência doNCHS), associado ou não à presença de edema e desinais clínicos de deficiência de nutrientes específicos.A maioria dos serviços de saúde e de comunidadeutiliza apenas o peso por idade para classificar o estadonutricional. Neste caso, considerar como:i. desnutridas as crianças com P/I igual ou menor queo percentil 3 do gráfico do Cartão da Criança, eii. em risco nutricional aquelas com P/I menor que 10.No primeiro caso, as crianças precisam ser encaminhadasa centros ou postos de saúde. As em risco devem sercuidadosamente monitorizadas. Em algumas situações,estas crianças tem sido encaminhadas para suplementaçãoalimentar em programas governamentais.A suplementação alimentar através de, por exemplo,leite em pó, açúcar e óleo, ou cesta básica de alimentosdoados para serem dados pela mãe no domicílio é umrecurso que vem sendo amplamente utilizado. Esterecurso pode ser mais eficiente quando a administraçãodo alimento é feita no próprio serviço, como no casodos centros de recuperação nutricional.Algumas das crianças com peso muito baixo paraa idade podem ter nanismo nutricional ao invés deemagrecimento grave. Nanismo indica um problemanutricional crônico ao invés de agudo e o seutratamento não precisa ter caráter intensivo diário,a menos que tenham uma série de complicações.c. Pesar e medir a mãe e avaliar o vínculo mãe-filho2º Passo - Tratar/prevenir a infecçãoA frequência de infecções em crianças desnutridas é alta,a severidade é maior e a duração mais prolongada que nascrianças normais. Tratamento vigoroso das infecções e suaprevenção sistemática são aspectos chave para asobrevivência e reabilitação adequada dos desnutridos.Particularmente na forma mais grave de desnutrição, sinaisusuais de infecção tais como a febre, frequentemente estãoausentes. Infecções (respiratória, de ouvido, urinária, depele, etc) devem, portanto, ser cuidadosamente rastreadase vigorosamente tratadas em todas as crianças desnutridas.A escolha adequada do antibiótico a ser usado é críticapara o sucesso da evolução da criança. Antibióticos delargo espectro e/ou associação de antibióticos são maisaconselháveis para as crianças desnutridas, particularmentegraves, do que para crianças normais.17
Se possíveis sinais de infecção generalizada e/ou grave(hipotermia, letargia, aspecto de criança muito doente,meningite, dispneia importante) são detectados, a criançadeve ser imediatamente encaminhada para serviço deemergência e hospitalização.Se a criança tiver mais de 6 meses e ainda não estiverimunizada contra sarampo, deverá ser imediatamenteencaminhada para imunização, exceto se estiver emchoque. Neste caso, a imunização será retardada até quea criança saia desta complicação.O manejo dietético adequado da criança é umimportante instrumento tanto para a prevenção comodurante o tratamento de infecções. Na prevenção, oobjetivo é assegurar uma dieta nutricionalmente adequadae limitação do gasto de energia para proteger o estadonutricional. Durante a infecção, o manejo dietético visamodificar o curso e desfecho da doença, através daingestão de alimentos durante a infecção e convalescença,particularmente nas crianças pequenas. As ações gerais demanejo dietético que podem ser promovidas através deorientação direta às mães podem ser vistas na Tabela 1.Tabela 1 - Ações que podem ser promovidas pelos profissionais de saúde para o manejo dietético das criançasAção a ser promovida Prevenção da infecção Tratamento da infecçãoAleitamento maternoExclusivo até 4- 6 mesesContinuar até o segundo ano de vidaContinuar, e de preferência, aumentara frequência e duração das mamadasAlimentaçãocomplementar para ascrianças acima de 4-6mesesFrequência e quantidade adequada dealimentos com valor nutricional, densidadeenergética e em condições adequadasde higieneManter os mesmos princípios usadosna prevenção EAumentar a ingestão durante o períodode convalescençaEncorajar métodos que aumentem a densidadeenergética e/ou a palatabilidade da dietaÉ particularmente importante na diarréiaprolongadaMicronutrientes taiscomo Vitamina A, Ferro,Zinco, Vitamina DAssegurar a ingestão adequada, aconselhandoà mãe alimentos ricos em vitamina A elocalmente disponíveisDar suplemento de vitamina A periodicamenteem áreas de risco de deficiência de vitaminaA. Isto é particularmente importante se existerisco de sarampo e/ou alta prevalência deinfecções respiratórias.Caso haja programa para distribuição de vitaminaA na sua área, motive o comparecimento da mãee monitore a frequência de administraçãoUtilizar os mesmos princípios de aconselhamentodietético que para a prevençãoSe a criança não recebeu vitamina A nos últimos6 meses e vive em área de risco de deficiênciade vitamina A, administrá-la particularmentedurante e na fase imediatamente apóssarampo e infecções do trato respiratórioReidratação oral nadiarréia agudaAconselhe, preferencialmente o uso da SROEstimule a ampla ingestão de líquidosadequados, comumente usados pelas mãese facilmente disponíveis a nível local18
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