de nutriÃ§Ã£o em pediatria - Sociedade Brasileira de Pediatria

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A resultante desses fatos é que a redução do ferro nosprocessos infecciosos pode representar uma defesa para oorganismo. Frente a este aspecto, a conduta seguida,nesses casos, é de não se preconizar o ferro na fase agudada doença, pois o metabolismo do ferro logo voltaria aonormal, com sua liberação dos parênquimas de reserva econseqüente incorporação na protoporfirina para formaçãoda hemoglobina.Esta preconização foi prontamente adotada, entretanto, noBrasil não pode ser esquecido o fato de estarmos lidandocom uma população de crianças que, sabidamente, na suamaioria, já é anêmica por deficiência de ferro no momentoda hospitalização, e que ao sofrer um processo infecciosoagrava ainda mais sua situação de anemia anterior. Estacriança recebe alta sem nenhuma conduta, orientação oureferência para a Unidade Básica de Saúde para controleambulatorial do quadro anêmico. Nos últimos anos nãoforam feitas novas reflexões sobre o assunto, sendo quenossas crianças estão sendo conduzidas à semelhança dasprovenientes de países desenvolvidos, onde a prevalênciade anemia ferropriva encontra-se em outro patamar.Devido a esses aspectos assinalados, urgem medidasvisando a minimização desta situação constatada em nossopaís, para propiciar outra perspectiva frente a anemia dascrianças hospitalizadas.Podemos nos deparar com as seguintes situações:• criança eutrófica não anêmica, com processo agudoinfeccioso: não se deve tomar nenhuma medida pararestabelecer o nível da hemoglobina durante ahospitalização. No momento da alta, se a criança estiverdentro da faixa etária cabível de suplementação, a mãedeve ser orientada para oferecer suplementação profiláticade ferro, quer por meio de medicamento, quer pormeio de introdução de leite fortificado, conforme apreconização da SBP (anexo 1). É desejável que, nomomento da alta hospitalar, a criança seja referenciadapara um serviço ambulatorial, no máximo até 01 mêsapós a internação. Se o nível de hemoglobina aindanão tiver voltado ao normal, há necessidade deintrodução de tratamento (anexo 2) e, dependendo dafaixa etária, deve-se, posteriomente, dar continuidade àprofilaxia, conforme citado acima.• criança eutrófica detectada como anêmica1 : nahospitalização, assim que tiver sido restabelecida ascondições metabólicas, que deve ocorrer entre a 1a ou2a semana de internação2, a criança deve recebertratamento com suplementação de sais de ferro. A mãedeve ser orientada para prosseguir o tratamento de seufilho após a sua alta. Neste momento, a criança deve serreferenciada à Unidade Básica de Saúde para controlesperiódicos. Após sua recuperação, a mãe deve receberorientação para dar início à profilaxia, caso sejaprocedente, da mesma forma que referido no item 1.• criança anêmica desnutrida: deve ser conduzida demaneira diferente, segundo a intensidade dadesnutrição: 1º grau ou 2º e 3º graus (anexo3). Noscasos menos graves, após estabilização do processoinfeccioso 2, a conduta deve ser semelhante àpreconizada para a criança eutrófica anêmica. Já para asdesnutridas graves, é preferível correr menos risco comessas crianças, devendo, portanto, ser utilizada dosagensprofiláticas de ferro, ainda durante a hospitalização,com os mesmos cuidados anteriormente assinalados.Esta conduta é respaldada por vários trabalhos daliteratura que já demonstraram resultados efetivos naresposta da hemoglobina, com esse tipo de proposta.A mãe deve ser orientada para dar continuidade àpreconização feita para seu filho no momento da altahospitalar. A criança desnutrida deverá ter retornoambulatorial o mais rápido possível e, neste momento,nas duas situações de desnutrição, a criança deve seravaliada, com ponderação, com o intuito de, no primeirocaso, iniciar a profilaxia após o tratamento e no segundocaso deve-se avaliar a manutenção da profilaxia ou aindicação terapêutica, com posterior profilaxia.Notas1. Em nosso meio, sabe-se que na maioria dos hospitais eambulatórios é muito difícil fazer o controle da criançacom exames laboratoriais como ferro sérico, ferritinasérica, saturação da transferrina ou zincoprotoporfirina.Diante desses fatos, a constatação da condição deanemia da criança anterior à hospitalização, pode sersuspeitada pelo encontro de algumas das situações de59
isco tais como: abandono precoce do aleitamentomaterno, desmame inadequado, erros alimentares,condição socioeconômica baixa, história de anemiaanterior, referência de outras internações ou processosinfecciosos frequentes, ausência de profilaxiamedicamentosa até 24 meses, nascimentos prematurose/ou de baixo peso.2. O controle do processo infeccioso pode ser feito porexames como: proteína C reativa, relação albumina /globulina e hemograma. Estas provas laboratoriaisdevem ser pedidas no momento da internação e,posteriomente, principalmente no momento que sedeseja detectar a estabilização do processo infeccioso.3. O controle da anemia pode ser realizado com examesde rotina como: hemoglobina, volume corpuscularmédio, hemoglobina corpuscular média e concentraçãoda hemoglobina corpuscular média. Caso hajacondições locais também são desejáveis examescomplementares como ferritina, ferro sérico ou atémesmo a zincoprotoporfirina (anexos 4,5 e 6).ANEXO 1Comitê de Nutrição da Academia Americana de PediatriaRNT .......................................................... 1 mg/kg/diaRNPT e RNBP ........................................... 2 mg/kg/diaDepartamento de Nutrição da Sociedade Brasileirade PediatriaRNT• em aleitamento materno6º a 24º mês ........................................ 1 mg/kg/dia• em aleitamento artificialdesmame até o 24º mês ........................ 1 mg/kg/diaRNPT E RNBPANEXO 2Tratamento da anemia ferroprivaA anemia pode ser diagnosticada por meio de históriaalimentar, sinais clínicos (palidez, falta de apetite, cansaçoe retardo no crescimento e no desenvolvimento), bemcomo por meio de exames laboratoriais (anexos 3, 4, 5 e 6).O tratamento de escolha consiste na administração oral desais ferrosos (sulfato, fumarato, gluconato, succinato,citrato, entre outros). Transfusões de sangue somente sãoindicadas em casos extremamente graves (hemoglobinasinferiores a 3,0 g/dl, ressaltando-se situações especiais comrepercussões hemodinâmicas ou doenças de base).A velocidade de atividade eritropoiética com o início daadministração do ferro está diretamente relacionada com agravidade da anemia: o incremento da hemoglobina éinversamente proporcional a sua concentração inicial.A absorção do ion ferro é muito maior nas primeirassemanas de tratamento. Estima-se uma absorção de 14%do ferro ingerido durante a primeira semana detratamento, 7% após 3 semanas e 2% após 4 meses.O primeiro mês de terapia é fundamental para o sucessodo tratamento. Uma resposta positiva ao tratamento podeser medida com o incremento diário de 0,1 g/dl naconcentração da hemoglobina, a partir do quarto dia.O tempo de administração de sal de ferro depende dagravidade da anemia. Uma vez corrigida a concentraçãoda hemoglobina é recomendável manter a medicaçãopor mais dois a três meses, para repor os estoques deferro no organismo.A dose diária de ferro recomendada é de 3 a 5 mg/kg/dia.A absorção do ferro é favorecida quando a droga éadministrada com o estômago vazio ou no intervalo dasrefeições. A ingestão concomitante de vitamina C ou dealimentos ricos em vitamina C aumenta a sua absorção, poismantém o ferro em forma mais reduzida e mais solúvel.• a partir do 30º diadurante dois meses ................................ 2 mg/kg/dia4º ao 24º ............................................. 1 mg/kg/dia60
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