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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO ... - UFRJ

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Os voluntários preencherão um Formulário de Cadastro, com asseguintes informações básicas:Voluntário n o : ______Nome:_________________________________________________________Idade:__________________________________________________________Sexo: F MTelefone para contato:__________________________________________________Cor da pele: branca parda negra outra_______________________________Já teve algum problema de pele?__________________________________________Preferência em relação ao dia e hora para o experimento:_______________________________________________________________ESPAÇO RESERVA<strong>DO</strong> PARA O PESQUISA<strong>DO</strong>R CLÍNICO:Exame dermatológico:_________________________________________________Observações complementares:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Data: _____________Assinatura e carimbo________________________________Estas informações serão necessárias para a avaliação doinvestigador clínico e a liberação do voluntário para o Estudo de Repelênciadas Formulações para Uso Tópico contendo <strong>DE</strong>ET.16

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