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CONSENTIMENTO DE PARTICIPAÇÃOEu, ____________________________________________________________Identidade nº ____________________, estado civil _____________________,Idade __________ residente à rua ___________________________________Nº _______________ bairro _____________________ telefone: ___________concordo em participar dos testes de eficácia e persistência de uma formulaçãorepelente de insetos. Estou ciente de que os efeitos que podem serdesencadeados com os testes são irritação alérgica local, vermelhidão e rashcutâneo. Para tanto, autorizo a aplicação, nos antebraços, de gel ou gelcontendo lipossomas, com ou sem o repelente, seguida de exposição da área auma população de mosquitos aprisionados em uma gaiola telada. Declaroainda ter sido esclarecido sobre todos os procedimentos e responsabilidadesenvolvidos com o ensaio e que posso suspender os testes a qualquer instante.Rio de Janeiro, _____ de ______________ de 2005.__________________________Assinatura do pesquisador_________________________Assinatura do voluntário21
TESTE DE EFICÁCIANome do voluntário:Número da visita (1) (2) (3) (4)Data:Hora da lavagem do antebraço:Hora da chegada:Hora de aplicação:Aplicação antebraço esquerdo:( ) controle com gel ( ) controle com lipossoma gelAplicação antebraço direito:( ) gel comercial com DEET ( ) lipossoma em gel com DEETObservações:Hora exposição:Observações:0h: até3h: até6h: até7h: até8h: até9h: até10haté11h: até12h: atébraço/condição Tempo 0h 3h 6h 7h 8h 9h 10h 11h 12hEDn expostosn alimentadosn picadas (*)n expostosn alimentadosn picadas (*)( * ) quantificação opcional(n) = númeroObservações:
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