UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO ... - UFRJ

CONSENTIMENTO DE PARTICIPAÇÃOEu, ____________________________________________________________Identidade nº ____________________, estado civil _____________________,Idade __________ residente à rua ___________________________________Nº _______________ bairro _____________________ telefone: ___________concordo em participar dos testes de eficácia e persistência de uma formulaçãorepelente de insetos. Estou ciente de que os efeitos que podem serdesencadeados com os testes são irritação alérgica local, vermelhidão e rashcutâneo. Para tanto, autorizo a aplicação, nos antebraços, de gel ou gelcontendo lipossomas, com ou sem o repelente, seguida de exposição da área auma população de mosquitos aprisionados em uma gaiola telada. Declaroainda ter sido esclarecido sobre todos os procedimentos e responsabilidadesenvolvidos com o ensaio e que posso suspender os testes a qualquer instante.Rio de Janeiro, _____ de ______________ de 2005.__________________________Assinatura do pesquisador_________________________Assinatura do voluntário21