UROLOGIE - Cursuri Medicina

Vezica neurogenă 107
poate să iniţieze sau să întrerupă micţiunea; astfel, în cazul în care căile aferente senzitive sînt
întrerupte, senzaţia nevoii de a urina se pierde, rămînînd numai senzaţia de umplere a
vezicii, prin stimularea de receptori peritoneali, dar şi această senzaţie se atenuează cu cît
leziunea este mai sus situată medular. Cînd leziunea este incompletă, indiferent de nivelul ei,
pacientul poate avea senzaţia nevoii de a urina în diferite grade, pînă la senzaţia de micţiune
imperioasă. Din punct de vedere al capacităţii de a iniţia, desfăşura şi întrerupe actul
micţional, în vezica autonomă areflexă, micţiunea nu are loc datorită scăderii sensibilităţii
mucoasei vezicale şi a paraliziei detrusorului. În vezica autonomă reflexă, iniţierea micţiunii
se poate produce la distensia vezicală, sau la stimuli ce vin din alte zone receptoare (cutanate
etc.). În vezica reflexă, prin lezarea neuronului motor superior inhibitor, capacitatea vezicală
este diminuată prin contracţiile reflexe repetate de evacuare, iar micţiunea nu poate fi
întreruptă şi iniţiată voluntar, aparînd incontinenţa „reflexă”. Dacă leziunea supraiacentă
centrului medular este incompletă, micţiunea este precipitată, imposibil de întrerupt, generînd
incontinenţa prin imperiozitate micţională. În vezicile autonome areflexe se pot produce
evacuări involuntare de urină (incontinenţă prin „preaplin”), declanşată uneori de creşterea
presiunii intraabdominale, alteori prin presiunea exercitată de pacient în hipogastru. Deseori,
anamneza remarcă şi alte anomalii (tulburări ale defecaţiei, de potenţă sexuală, ejaculare sau
orgasm).
Examenul fizic trebuie să includă examenul general al pacientului, examenul neurologic
(pierderea motricităţii şi sensibilităţii sub nivelul leziunii) şi examenul urogenital, care vor
stabili şi prezenţa reflexelor specifice, ce indică activitatea conului medular. Testul la apă
rece constă în introducerea în vezică de apă rece (4°C); cînd există o leziune de neuron motor
superior, cu centrul reflex medular parasimpatic intact, vezica se contractă şi expulzează apa,
ceea ce nu se întîmplă în leziunea neuronului motor inferior, unde vezica areflexă reţine
lichidul. Reflexul bulbo-cavernos testează activitatea nervoasă somatică a conului medular;
astfel, presiunea puternică asupra glandului sau clitorisului determină o contracţie fermă a
sfincterului anal, ce se apreciază prin tuşeu rectal. Reflexul anal se determină prin înţeparea
pielii regiunii perianale; dacă arcul reflex somatic şi-a păstrat integritatea, se produce
contracţia puternică a sfincterului anal.
Investigaţii paraclinice
Examenele de laborator cuprind bilanţul uzual, ce determină ureea şi creatinina
sanguină, rezerva alcalină, ionograma şi determinarea eventualei prezenţe a infecţiei urinare
prin urocultură. Suspectarea unei disfuncţii neurogene a vezicii urinare necesită investigaţii
complexe, care trebuie să stabilească dacă simptomele vezicale sînt atribuite sau nu
tulburărilor neurologice, să precizeze tipul de tulburare dinamică vezico-sfincteriană, cît şi
existenţa, felul şi gradul complicaţiilor bolii. Examenele complementare vor da date despre
detrusor, sfincterul striat, sfincterul neted, musculatura perineală, statica vezicală şi răsunetul
asupra aparatului urinar superior.
Urografia remarcă obstacole în evacuarea urinei, existenţa ureterohidronefrozei sau a
refluxului vezico-ureteral. Uretrocistografia (micţională sau retrogradă) va arăta aspectul
vezicii, mai ales a formei şi grosimii peretelui acesteia. În leziunile de neuron motor superior,
vezica este rotundă, trabeculizată, pe cînd în leziunile de neuron motor inferior are forma de
„con de brad” sau „pom de Crăciun”, cu celule şi coloane şi uretră dilatată; de asemenea, se
poate evidenţia spasticitatea sau laxitatea sfincterului extern, în special pe uretrocistografiile
retrograde.
Studiile urodinamice cuprind totalitatea explorărilor urologice speciale, prin care se
evaluează actul micţiunii. Uroflowmetria (debitmetria) măsoară cantitatea de urină (ml),
eliminată pe unitatea de timp (secundă); factorii ce influenţează debitmetria sînt presiunea
intravezicală, produsă de contracţia detrusorului, şi rezistenţa subvezicală, realizată de
sistemul sfincterian şi uretră. Unul din parametrii folosiţi este debitul urinar maxim