UROLOGIE - Cursuri Medicina

Tumorile uroteliale 81
(polakiurie, imperiozitate micţională) şi mai rar prin tulburări sistemice, întrucât absorbţia
citostaticelor în circulaţia generală este nesemnificativă. În rare cazuri, administrarea BCG
poate cauza o tuberculoză vezicală care necesită tratament cu tuberculostatice. Efectul
terapeutic al instilaţiilor endovezicale de citostatice este cu atât mai bun cu cât contactul
acestora cu mucoasa vezicală este mai prelungit, concentraţia citostaticului în fluidul instilat
este mai mare şi contactul acestuia cu toată suprafaţa vezicală asigurată prin schimbarea
poziţiei pacientului.
După acest tratament iniţial, pacienţii vor fi reexaminaţi periodic (cistoscopie), la
intervale de 3 luni. Dacă se vor constata recidive tumorale, o nouă rezecţie va fi necesară.
Progresia spre alt stadiu (invazia muscularei) sau grad histologic va impune o conduită
terapeutică mai agresivă, inclusiv cistectomia totală.
Tumorile infiltrante în musculară (T2-3N0M0) necesită ca tratament standard
cistectomia radicală. La bărbaţi, cistectomia radicală presupune exereza vezicii, prostatei şi
veziculelor seminale. La femei, exereza include vezica, uretra, ureterul şi anexele, 1/3
superioară a vaginului. Limfadenectomia şi examenul histopatologic extemporaneu preced şi
decid eventuala exereză. Descoperirea intraoperatorie a metastazelor ganglionare reflectă
limitele imagisticii în definirea exactă a interesării ganglionare (20-35%). Pacienţii cu
metastaze ganglionare au un prognostic rezervat şi majoritatea vor dezvolta recidive locale şi
metastaze la distanţă, chiar dacă limfadenectomia a fost completă. Doar un lot redus de
pacienţi, cu adenopatie neoplazică minimă, va fi vindecat prin cistectomie radicală şi
limfadenectomie.
Cistectomia radicală impune ca timp operator suplimentar o derivaţie urinară în diferite
variante (ureterostomie cutanată directă sau transileală; ureterosigmoidostomie; implantarea
ureterelor în rezervoare intestinale de joasă presiune – prin detubulizare prealabilă –
anastomozate la piele sau la uretră), fiecare cu indicaţii specifice şi cu o morbiditate
caracteristică.
Această operaţie de mare amploare impune o evaluare medicală completă pentru a
stabili corect stadiul bolii şi terenul pe care survine. Informarea pacientului şi, pe această
bază, consimţământul acestuia sunt necesare. Supravieţuirea la 5 ani este dependentă de
profunzimea invaziei parietale şi de starea ganglionilor limfatici.
După cistectomia totală, în anumite cazuri (N+, extensie tumorală extravezicală, invazie
vasculară în piesa de exereză), chimioterapia adjuvantă este necesară şi utilă. Chimioterapia
neoadjuvantă (înainte de cistectomie) pare să aducă beneficii mai reduse.
Într-un număr redus de cazuri (5-10%), cistectomia parţială poate fi suficientă: tumori
infiltrative mici, solitare, localizate spre dom sau într-un diverticul, aşa încât să fie posibilă
excizia peretelui vezical pe o distanţă de circa 3 cm în jurul bazei de implantare, în ţesut
sănătos, probat prin biopsii marginale. Implantarea celulelor tumorale în spaţiul perivezical
sau în peretele abdominal poate fi redusă prin radioterapie (1000-1600 cGy) sau chimioterapie
endovezicală preoperatorie. Ratele de supravieţuire sunt similare cu ale pacienţilor trataţi prin
cistectomie totală. Probabilitatea apariţiei recidivelor impune urmărirea atentă a acestor
bolnavi.
În unele ţări, radioterapia reprezintă tratamentul standard al tumorilor infiltrative. În
general însă, radioterapia este rezervată pacienţilor la care cistectomia este contraindicată
(tare organice) sau nu este acceptată. Se administrează o doză de 5000- 7000 cGy, fracţionată
în şedinţe separate pe o perioadă de 5-8 săptămâni. Se raportează supravieţuiri la 5 ani de 30-
45%.
Există şi protocoale terapeutice care adoptă o strategie de conservare a vezicii. Aceasta
include o rezecţie transuretrală agresivă urmată de chimioterapie sistemică, asociată sau nu cu
iradiere externă. Decizia de a conserva vezica se bazează pe evaluarea postterapeutică a
răspunsului. În caz de răspuns negativ se recurge la cistectomie. Încă nu s-a dovedit că
supravieţuirea este echivalentă cu aceea obţinută cu tratamentul standard.