UROLOGIE - Cursuri Medicina

Andrologie 119
(limfadenectomia retroperitoneală poate întrerupe lanţul simpatic, la nivelul fibrelor
postganglionare, sau leza plexurile sacrat sau hipogastric inferior) sau pelvisului pot conduce
la infertilitate, prin ejaculare retrogradă (în vezică) sau anejaculare (aspermie).
Expunerea la substanţe toxice şi medicamentele poate conduce la infertilitate. Calitatea
scăzută a spermei a fost remarcată la cei expuşi la anumite pesticide, radiaţii ionizante,
medicamente (sulfasalazină, cimetidină, blocanţi ai canalelor de calciu), tutun, cocaină sau
marijuana, dar efectele acestor gonadotoxine sînt de obicei reversibile la întreruperea
administrării. Steroizii androgeni, folosiţi uneori pentru creşterea masei musculare în
culturism, acţionează contraceptiv, prin inhibiţia axului hormonal hipofizo-gonadal, iar
folosirea băilor fierbinţi sau a saunelor măresc temperatura intratesticulară şi afectează
producţia de spermă.
Antecedentele heredo-colaterale pot oferi elemente pentru stabilirea cauzei infertilităţii,
cum sînt fibroza chistică, ce este asociată cu absenţa congenitală a deferentului, sau stările de
intersexualitate. Existenţa mai multor membri din familie cu infertilitate poate sugera o
anomalie citogenetică (cariotip), iar pubertatea întîrziată poate orienta către un sindrom
Kallmann sau Klinefelter.
La examenul fizic, pacientul trebuie să prezinte semne de virilizare adecvată; scăderea
pilozităţii corporeale, ginecomastia şi proporţiile eunucoide pot sugera stări de deficienţă
androgenică.
Conţinutul scrotal trebuie să fie palpat cu atenţie, notînd mărimea şi consistenţa
testiculelor; lungimea medie normală este de 4,6 cm, lăţimea de 2,6 cm şi volumul de 18,6
mL (cc), iar consistenţa poate fi fermă (normală) sau moale (anormală). Se mai pot evidenţia
anomalii ale epididimului, ce includ induraţii, sensibilitate dureroasă sau chisturi. Examinarea
deferentului este importantă pentru că 2% din bărbaţii infertili prezintă absenţa congenitală a
acestuia. Dilatarea venelor plexului pampiniform indică un varicocel, care este de obicei
întîlnit pe partea stîngă şi asociază atrofia testiculului respectiv.
Examenul clinic trebuie să înregistreze şi eventualele anomalii ale penisului, prostatei
sau veziculelor seminale. Hipospadiasul, devierea anormală sau fimoza pot împiedica
distribuirea adecvată a lichidului seminal în timpul actului sexual. Infecţia sau cancerul
prostatei pot fi ocazional diagnosticate la pacienţii cu infertilitate. Vezicule seminale mărite,
ce indică obstrucţia ductelor ejaculatorii, pot fi de asemenea palpate la examenul digital rectal.
Investigaţii paraclinice
Analiza de urină poate indica prezenţa unei infecţii, hematurie, glicozurie sau afectare
renală, ceea ce poate fi util în evaluarea pacientului. Examinarea microscopică a primei urini
eliminate după ejaculare poate evidenţia prezenţa de spermatozoizi, ceea confirmă ejacularea
retrogradă; această investigaţie este indicată la diabetici, pacienţi cu antecedente de chirurgie
pelvină, vezicală sau retroperitoneală şi cazurile tratate medical pentru hiperplazia prostatică
benignă.
O analiză a lichidului seminal este sursa de informaţie primară asupra producţiei de
spermă, integrităţii hormonale şi patenţei tractului reproductiv, dar nu este o măsură a
fertilităţii; o analiză anormală a lichidului seminal sugerează doar probabilitatea unei fertilităţi
scăzute. Lichidul seminal proaspăt este coagulat şi se lichefiază după 5-30 min. de la
ejaculare. Volumul ejaculat trebuie să fie de cel puţin 1,5 mL (pentru a tampona aciditatea
vaginală); nivelul mai mic poate indica ejaculare retrogradă, obstrucţia ductului ejaculator,
deficienţă androgenică sau colectare incompletă. Concentraţia trebuie să fie peste 20 mil. de
spermatozoizi/mL, valorile mai mici făcînd graviditatea mai puţin probabilă. Motilitatea
spermatozoizilor este cel mai important indicator al calităţii lichidului seminal, fiind evaluată
prin procentul celulelor mobile şi calitatea mişcării (viteză, direcţie); valoarea normală pentru
motilitate este peste 50-60%, iar calitatea sau scorul progresiei de cel puţin 2, pe o scară de la
0 (fără mişcare) pînă la 4 (progresie excelentă). Morfologia spermatozoizilor (peste 60%