UROLOGIE - Cursuri Medicina

More documents

Recommendations

Info

38 Infecţiile nespecifice endovezicală şi de eventuala contaminare cu urină vezicală infectată.Când joncţiunea ureterovezicală este incompetentă, probabilitatea instalării unei IU înalte este inevitabilă. Cu puţine excepţii, pielonefrita, îndeosebi cea cronică, este secundară RUV. Mecanismul de valvă, prin care refluarea vezico-ureterală a urinii este împiedicată, include: – lungimea adecvată a ureterului, în special în porţiunea submucoasă; – implantarea oblică în peretele vezical; – continuitatea musculaturii longitudinale ureterale şi a tecii Waldeyer cu trigonul superficial şi profund (complex uretero-trigonal integru). Cauzele RVU sunt în primul rând congenitale, dar pot fi şi dobândite. Astfel cistita acută poate determina, prin edem în jurul orificiului ureteral, RVU tranzitor. Menţionăm şi unele cauze iatrogene: sonda ureterală „dublu J” autostatică, meatotomia ureterală, rezecţia unui ureterocel, rezecţia orificiului ureteral în tumorile vezicale juxtaorificiale. Refluxul cu urină infectată precipită evoluţia spre pielonefrită cronică: iniţial, răspuns inflamator marcat cu infiltrare celulară, apoi fibroză sclero-atrofiantă. ● Cateterismul uretral cu sondă Foley, precum şi alte manevre instrumentale specifice urologiei (cistoscopie, rezecţie endoscopică) favorizează pătrunderea bacteriilor în vezică. Riscul major este reprezentat de cateterismul uretral de durată, chiar dacă există un sistem închis de colectare a urinii. Majoritatea pacienţilor cu sondă uretrală menţinută peste 2 săptămâni fac infecţie urinară. Contaminarea vezicii se realizează pe două căi: prin coloana de urină din lumenul sondei şi prin pelicula de mucus uretral din jurul acesteia. Încrustaţiile calcare care apar la vârful sondei conţin bacterii şi favorizează persistenţa infecţiei urinare. Majoritatea infecţiilor urinare de cateter au o simptomatologie ştearsă (doar piurie), dar alteori e posibilă apariţia unor infecţii genitale asociate uretritei de sondă (prostatită acută, epididimită acută). Bacteriemia cu bacili gram-negativi, deşi mai rar observată astăzi, este posibilă. ● Prostatita bacteriană cronică. Infecţia bacteriană cronică a prostatei favorizează infecţia urinară recidivantă, fiind o sursă continuă de infectare a urinii. Cele mai multe antibiotice difuzează insuficient în prostată şi, după tratament, bacteriile persistente în secreţia prostatică pot reinfecta urina. Infecţia ascendentă a tractului urinar superior şi epididimita sunt complicaţii potenţiale ale prostatitei cronice. Diagnostic Diagnosticul de infecţie urinară presupune mai multe etape. Obligatorie pentru diagnostic este identificarea bacteriuriei semnificative şi a leucocituriei. Rareori, în infecţii supurative hematogene ale parenchimului renal (pionefrită stafilococică), bacteriuria şi leucocituria nu sunt prezente. Clinic, semnul major de infecţie urinară este piuria. I se asociază frecvent, în funcţie de segmentul de tract urinar afectat, tulburările de micţiune (polakiurie diurnă şi nocturnă, dureri micţionale) sau durerile lombare, de obicei unilaterale. Febra, eventual frisonul, completează tabloul şi semnifică afectarea unui parenchim (rinichi, prostată) sau existenţa bacteriuriei. Examenele de laborator sunt foarte importante pentru diagnostic.Leucocituria poate fi evidenţiată în sedimentul urinar şi/sau prin proba Addis (leucociturie minutată > 2000 leucocite/min). Prezenţa cilindrilor leucocitari semnifică interesarea parenchimului renal. Pentru urocultură, recoltarea urinii trebuie să respecte anumite condiţii: toaletă locală atentă, recipient steril, păstrare la 4°C. În practica cotidiană, se recoltează urină din mijlocul jetului. Mult mai rar se procedează la cateterism uretral (femei) sau la puncţie suprapubiană (anumiţi pacienţi cu retenţie de urină). După E. Kass, o bacteriurie > 10 5 UFC/ml este o bacteriurie semnificativă, marker al infecţiei urinare. Criteriul instituit de Kass apare astăzi prea strict, nereuşind să identifice până la 50% din IU reale. Acest criteriu a căpătat o corecţie, aşa încât se admite ca semnificativă la pacienţi simptomatici o bacteriurie ≥ 10 2 UFC/ml la femei şi ≥ 10 3 UFC/ml la bărbaţi. Antibiograma informează asupra sensibilităţii bacteriei identificate la
Infecţiile nespecifice 39 diferite antibiotice, fiind utilă în alegerea agentului terapeutic potrivit. La bărbaţi poate fi necesar examenul bacteriologic al lichidului prostatic obţinut prin masaj al glandei (lichid prostatic exprimat). Pentru diferenţierea sediului infecţiei, se trimit la laborator 4 probe (Mears şi Stamey, 1968): – primii 10 ml de urină obiectivează flora bacteriană uretrală; – eşantionul de la mijlocul jetului exprimă originea vezicală sau renală a infecţiei; – lichidul prostatic exprimat (leucocite, bacterii) identifică eventuala localizare prostatică a infecţiei bacteriene; – ultimii 10 ml de urină conţin şi lichid prostatic exprimat, deci cultura pozitivă indică prezenţa unei prostatite. Dacă urina din vezică este sterilă (proba 2), se poate diferenţia o infecţie uretrală de una prostatică, prin compararea numărului de bacterii în probele uretrală (1) şi prostatică (3 şi 4). În infecţia prostatică, probele 3 şi 4 conţin un număr mai mare de bacterii. Dacă urina din vezică este infectată, toate probele vor conţine un număr mărit de bacterii, aşa încât se impune, pentru confirmarea infecţiei prostatice, repetarea examenului după un tratament antibiotic de scurtă durată şi eradicarea infecţiei urinare. Menţionăm că acest examen este util în identificarea prostatitei cronice, dar trebuie evitat în prostatita acută pentru că masajul prostatic poate favoriza bacteriemia. O variantă simplificată (Nickel, 1997) constă în recoltarea, la pacienţii fără semne clinice de uretrită, a două probe de urină, înainte şi după masajul prostatei. Compararea numărului de bacterii şi leucocite în cele două probe permite, la fel de corect, afirmarea diagnosticului de prostatită. Există şi teste “screening” rapide de identificare a leucocituriei şi bacteriuriei la pacienţii asimptomatici. Se foloseşte un stick impregnat cu o anumită substanţă pentru a determina, prin virajul culorii, activitatea esterazei leucocitare (leucociturie) sau evidenţierea nitrituriei. Nitrituria astfel identificată evidenţiază bacteriuria pentru că rezultă din acţiunea nitratreductazei bacteriene asupra nitratului urinar. Explorările imagistice sunt necesare pentru a identifica unii factori predispozanţi (uropatie obstructivă, RUV) şi pentru a evalua răsunetul pe care infecţia îl are asupra rinichiului. Utilă în aproape toate situaţiile este ultrasonografia (US), care permite aprecierea dimensiunilor şi structurii rinichilor, identifică majoritatea calculilor, staza urinară şi evoluţia eventuală spre formare de abcese (renal, perirenal, prostată). RRVS depistează calculii radioopaci. Cum US identifică mai puţin precis unii calculi ureterali, mai ales în 1/3 medie a ureterului, RRVS poate completa US în acest demers. UIV este utilă în infecţiile parenchimatoase renale: pielonefrite (PN), mai ales în cea cronică; pionefrite; pionefroză. Pe lângă modificările morfologice ale rinichiului şi arborelui uretero-pielocaliceal, informaţia majoră oferită de UIV este de ordin funcţional: rinichiul este funcţional în PN şi în majoritatea pionefritelor, dar este mut (nonfuncţional) pe filme tardive, deci distrus ireversibil, în pionefroză sau uropionefroză. Mutismul urografic poate fi întâlnit şi într-o formă extremă („rinichi septic”) de pionefrită secundară unei infecţii urinare obstructive. UIV sugerează RVU, dar cistografia, de umplere şi micţională, este metoda potrivită pentru a-l evidenţia. Alte explorări (TC, scintigrafia) au indicaţii speciale. Astfel, TC poate fi utilă în diferenţierea dintre un abces renal şi un cancer renal febril. Tratament După precizarea diagnosticului de IU, sunt necesare, în vederea iniţierii tratamentului, unele diferenţieri. O primă şi importantă diferenţiere trebuie făcută între IU primitive, la care nu se identifică anumiţi factori favorizanţi („medicale”) şi IU secundare, care sunt favorizate şi întreţinute de staza urinară, RVU şi pot evolua uneori către abcedare („chirurgicale”). În IU primitive, majoritare, tratamentul cu antibiotice este suficient. În cele care evoluează cu stază sau către abcedare sunt necesare, în primul rând, diferite intervenţii chirurgicale specifice
Page 1 and 2: Universitatea de Medicină şi Farm
Page 3 and 4: 1 MALFORMAŢIILE APARATULUI UROGENI
Page 5 and 6: Malformaţiile aparatului urogenita
Page 23 and 24: 2 TRAUMATISMELE APARATULUI UROGENIT
Page 25 and 26: Traumatismele aparatului urogenital
Page 35 and 36: 3 INFECŢIILE NESPECIFICE Infecţia
Page 37: Infecţiile nespecifice 37 evacuare
Page 41 and 42: Infecţiile nespecifice 41 Ceftazid
Page 43 and 44: Infecţiile nespecifice 43 Pionefri
Page 45 and 46: Infecţiile nespecifice 45 postmic
Page 47 and 48: Infecţiile nespecifice 47 Orhita u
Page 49 and 50: Tuberculoza urogenitală 49 cînd p
Page 51 and 52: Tuberculoza urogenitală 51 cea mas
Page 53 and 54: Tuberculoza urogenitală 53 Complic
Page 55 and 56: 5 LITIAZA URINARĂ Litiaza urinară
Page 57 and 58: Litiaza urinară 57 alt tip cu o st
Page 59 and 60: Litiaza urinară 59 sau a unei nefr
Page 61 and 62: Litiaza urinară 61 Calculii urinar
Page 63 and 64: Litiaza urinară 63 reducerea hiper
Page 65 and 66: Litiaza urinară 65 ameliorează su
Page 67 and 68: 6 CANCERUL RENAL Cancerul renal (CR
Page 69 and 70: Cancerul renal 69 Mx - metastazele
Page 71 and 72: Cancerul renal 71 diagnosticului es
Page 73 and 74: 7 TUMORILE UROTELIALE Generalităţ
Page 75 and 76: Tumorile uroteliale 75 M - Metastaz
Page 77 and 78: Tumorile uroteliale 77 frecvent lez
Page 79 and 80: Tumorile uroteliale 79 T1 T2ab T3ab
Page 81 and 82: Tumorile uroteliale 81 (polakiurie,
Page 83 and 84: 8 ADENOMUL DE PROSTATĂ Adenomul de
Page 85 and 86: Adenomul de prostată 85 capsulă,
Page 87 and 88: Adenomul de prostată 87 adecvată.
Page 89 and 90:
Adenomul de prostată 89 în DHT la
Page 91 and 92:
9 CANCERUL DE PROSTATĂ Cancerul de
Page 93 and 94:
Cancerul de prostată 93 T4 - tumoa
Page 95 and 96:
Cancerul de prostată 95 Diagnostic
Page 97 and 98:
Cancerul de prostată 97 Cea mai bu
Page 99 and 100:
Cancerul de prostată 99 s-a dovedi
Page 101 and 102:
Tumorile testiculare 101 există zo
Page 103 and 104:
Tumorile testiculare 103 scrotul ar
Page 105 and 106:
Tumorile testiculare 105 Tratamentu
Page 107 and 108:
Vezica neurogenă 107 poate să ini
Page 109 and 110:
Vezica neurogenă 109 dilatarea că
Page 111 and 112:
Vezica neurogenă 111 preferabil s
Page 113 and 114:
Patologia aparatului genital mascul
Page 115 and 116:
Page 117 and 118:
Page 119 and 120:
Andrologie 119 (limfadenectomia ret
Page 121 and 122:
Andrologie 121 definit prin fluxul
Page 123 and 124:
Andrologie 123 Tehnicile de reprodu
Page 125 and 126:
Andrologie 125 Tratamentul impoten
Page 127 and 128:
14 STRICTURILE URETRALE Definiţie.
Page 129 and 130:
Stricturile uretrale 129 O complica
Page 131 and 132:
Insuficienţa renală în urologie
Page 133 and 134:
Insuficienţa renală în urologie
Page 135 and 136:
16 UROLOGIE FEMININĂ În practica
Page 137 and 138:
Urologie feminină 137 ECTROPIONUL
show all

UROLOGIE - Cursuri Medicina

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?