UROLOGIE - Cursuri Medicina

42 Infecţiile nespecifice
Pielonefrita emfizematoasă
Pielonefrita emfizematoasă este o infecţie renală necrotizantă, caracterizată prin
formarea de gaz în parenchimul renal şi/sau în grăsimea perirenală. Majoritatea pacienţilor
sunt diabetici (80-90%). La nediabetici există obstrucţie a tractului urinar sau necroză
papilară. Ţesutul necrotic favorizează fermentarea glucozei şi formarea CO2. Ca etiologie: E.
coli în majoritatea cazurilor, Klebsiella. Asocierile microbiene sunt frecvente.
Simptomatologie. Pacienţii se prezintă cu un tablou de PNA severă care nu răspunde la
antibioterapia iniţială parenterală. La triada clasică (febră, durere lombară, vărsături) se
adaugă pneumaturia şi crepitaţiile gazoase perceptibile uneori la examenul lombei. Urocultură
pozitivă. Hemocultură pozitivă în 30-100% din cazuri.
Diagnosticul este sugerat de prezenţa gazelor în aria renală pe RRVS. TC evidenţiază
bine prezenţa gazelor şi eventuala obstrucţie. US identifică bine doar obstrucţia şi staza.
Creatinina serică ridicată, trombocitopenia (CID?) şi hematuria indică severitatea PNA.
Tratament. Antibioterapie i.v. cu spectru larg, tratament al diabetului, eventuală
nefrostomie percutanată (obstrucţie ureterală). În extremis şi pentru a diminua mortalitatea
ridicată (71% la pacienţii trataţi medical) se impune tratamentul chirurgical agresiv:
nefrectomia totală.
Pielonefrita cronică
Pielonefrita cronică (PNC) este o nefrită tubulo-interstiţială cronică de cauză bacteriană.
Evoluţia este lentă, progresivă spre sclero-atrofie renală (PN sclero-atrofiantă) şi, în caz de
bilateralitate, spre insuficienţa renală cronică.
De obicei, PNC este urmarea unor infecţii urinare survenite în copilărie, când rinichii
sunt încă insuficient dezvoltaţi. Infecţiile urinare persistente sau recidivante sunt favorizate de
RVU sau de diferite uropatii obstructive, congenitale sau câştigate (litiaza). La adult, IU, a
cărei persistenţă este favorizată de diferiţi factori (litiază, diabet), poate genera, progresiv,
sclero-atrofia renală.
Rinichiul este mic, cu suprafaţă neregulată şi depresiuni numeroase în ariile de scleroză
cicatriceală postinflamatorie. Pe secţiune se constată modificarea variabilă a structurii
normale prin inflamaţie şi fibroză (noduli cicatriceali). Microscopic: infiltraţie cu plasmocite
şi limfocite a interstiţiului renal, obstrucţie variabilă a tubilor; glomeruli fibrozaţi, hialinizaţi.
În absenţa infecţiei acute, pacienţii cu PNC sunt asimptomatici. La cei cu leziuni severe,
se pot înregistra semne de hipertensiune arterială şi/sau insuficienţă renală cronică (PNC
bilaterală).
Diagnostic. Bacteriuria şi leucocituria sunt rareori prezente. Proteinuria este prezentă în
caz de atingere glomerulară. Alterare variabilă a funcţiei renale. RRVS + UIV: rinichi mic,
atrofic, deformări cicatriceale ale conturului renal, index parenchimatos redus şi calice mici
dilatate în bulă. Cistouretrografia micţională evidenţiază RVU într-un număr mare de cazuri.
Tratament. Leziunile din PNC sunt ireversibile. Importantă este prevenirea apariţiei
lor: identificarea şi tratarea RVU la copil; antibioterapia continuă şi de durată a IU la copil
până la efectuarea intervenţiei chirurgicale de corectare a refluxului. Dezobstrucţia promptă a
căii urinare este posibilă şi necesară în alte cazuri (litiază). Monitorizarea atentă şi eradicarea
IU sunt esenţiale pentru prezervarea funcţiei renale.
În hipertensiunea arterială cauzată de PNC unilaterală poate fi necesară nefrectomia. În
caz de evoluţie spre insuficienţă renală cronică: hemodializă sau transplant renal.
PIONEFRITELE
Pionefrita (abcesul renal) este o infecţie supurativă a parenchimului renal. Din punct de
vedere etiopatogenic se deosebesc două tipuri de pionefrite: pionefrita complicaţie a unei
infecţii urinare ascendente, persistentă datorită existenţei unor factori favorizanţi şi pionefrita
stafilococică.