UROLOGIE - Cursuri Medicina

Infecţiile nespecifice 43
Pionefrita stafilococică
Mai rar observată astăzi, pionefrita este determinată în majoritatea cazurilor de
stafilococul auriu, care ajunge la nivelul corticalei renale pe cale hematogenă. Punctul de
plecare este de obicei un focar cutanat (furuncul, abces, panariţiu), mai rar osteomielita.
Leziunea este localizată în corticală şi este predominent unilaterală.
Anatomie patologică. Există trei forme: abcese mici, multiple; abces mare, unic;
carbunculul renal. În carbunculul renal domină necroza septică a unei zone din parenchimul
renal, irigată de o arteră lobulară obliterată printr-un embol microbian.
Simptomatologie: febră, frison, durere lombară de intensitate variabilă, stare generală
alterată. Urina este limpede, exceptând situaţia în care abcesul se deschide în calea excretorie.
Diagnosticul este sugerat de tabloul clinic şi de existenţa, în antecedentele recente, a
unei stafilococii cutanate. Urocultură negativă în cele mai multe cazuri. Leucocitoză
pronunţată cu neutrofilie. Uneori hemocultură pozitivă.
UIV evidenţiază, în caz de abces sau carbuncul, o leziune care ocupă loc în spaţiul
renal. Pentru diferenţierea de un cancer renal febril, importante sunt US şi, mai ales, TC, care
identifică o arie intens hipodensă şi permit puncţia în scop diagnostic şi terapeutic.
Tratamentul constă în administrarea de antibiotice pe cale parenterală. Se poate alege
între oxacilin, nafcilin, vancomicin sau cefalosporine. În abcesul unic este necesară asocierea
drenajului: fie prin puncţie echoghidată, fie prin lombotomie à minima. Enucleerea
carbunculului, leziune rar observată, impune lombotomia.
Pionefrita complicaţie a unei infecţii urinare
Este mai frecvent întâlnită, fiind secundară unei infecţii urinare persistente, determinate
de obstrucţia căii urinare (litiază) sau, la copil, de RVU. Diabetul zaharat, vezica neurogenă,
sarcina pot deasemeni favoriza o IU persistentă. Agenţii patogeni sunt bacteriile coliforme, în
special E. coli, Klebsiella sau Proteus. Procesul inflamator începe în medulară şi se extinde
spre corticală. Evoluţia este spre supuraţie difuză şi formare de abcese corticomedulare. În
forma sa extremă, denumită rinichi septic, întreg rinichiul este sediul unor abcese diseminate,
iar grăsimea perirenală apare congestionată şi edemaţiată. Fistulizarea spontană a abcesului în
spaţiul perirenal, cu formare de abces perinefretic, este posibilă.
Simptomatologie. La un pacient cu infecţie urinară persistentă, de multe ori ignorată,
apar: dureri lombare sau la baza toracelui, febră, frison, stare generală alterată, greţuri şi
vărsături, uneori oligoanurie. Urina este tulbure. Alteori, septicemia şi şocul septic pot domina
scena clinică.
Diagnostic. În urină există leucociturie şi bacteriurie semnificativă. Hemocultura este
deseori pozitivă. Leucocitoză marcată.
RRVS evidenţiază: umbra renală mărită de volum, uneori cu margini estompate; calculi
radioopaci. UIV descoperă staza în căile urinare superioare; alteori rinichiul este mut
urografic (filme tardive). US şi, mai ales, TC sunt foarte importante pentru diagnostic. Pe TC,
leziunea apare hipodensă (0-20 unităţi Hounsfield), menţinându-se astfel şi după
administrarea contrastului.
Tratament. Antibioterapia pe cale parenterală este necesară în toate cazurile. Se poate
începe, până la identificarea agentului patogen şi a sensibilităţii sale, cu ampicilină sau
cefazolin (sau altă cefalosporină de generaţia a treia) asociat cu un aminoglicozid
(gentamicină, tobramicină). Dozele se vor ajusta adecvat cu funcţia renală care este deficitară
uneori. În funcţie de răspunsul clinic şi de rezultatele uroculturii şi antibiogramei,
antibioterapia va fi continuată, cu sau fără modificări. În caz de răspuns favorabil: tratament
per os încă 4-6 săptămâni.
În alte cazuri, cu abces mare şi bine constituit, va fi necesar drenajul chirurgical sau
chiar nefrectomia. Nefrostomia percutanată este utilă pentru drenajul cavităţilor pielo-
caliceale în stază; o alternativă este cateterismul ureteral.