UROLOGIE - Cursuri Medicina

58 Litiaza urinară
Calculul determină de obicei dilataţia căilor excretorii supraiacente (hidrocalicoză,
hidronefroză, ureterohidronefroză), cu atrofia consecutivă a parenchimului renal. Infecţia,
asociată frecvent ca element etiologic sau evolutiv, este un factor important de agravare a
leziunilor anatomo-patologice, accelerînd distrugerea morfofuncţională a rinichiului.
Nefrita litiazică este o consecinţă a hiperpresiunii endocavitare, cu reflux
pielointerstiţial şi pielocanalicular. Iniţial se observă infiltraţia interstiţială limfoplasmocitară
şi fibroblastică, culminînd apoi cu sclero-atrofia parenchimului renal. (Uretero)hidronefroza
litiazică este determinantă de obstrucţia incompletă a JPU sau ureterului; cavităţile se dilată,
iar parenchimul este comprimat, subţiat şi treptat compromis. Uneori, litiaza poate fi
secundară unei hidronefroze congenitale, diferenţierea avînd consecinţe terapeutice. Rinichiul
mic sclero-atrofic este mai rar observat şi este consecinţa unei obstrucţii acute a căii urinare;
creşterea bruscă a presiunii endocavitare duce la suprimarea fluxului sanguin, cu ischemie
renală consecutivă.
În cazul asocierii infecţiei urinare (50%), leziunile evoluează mult mai rapid, deoarece
la agresiunea prin hiperpresiune se adaugă distrucţia supurativă. În funcţie de amploarea
leziunilor apar pielonefrita litiazică, în care rinichiul îşi păstrează valoarea funcţională,
uropionefroza (hidronefroza cu urină tulbure) sau pionefroza (distrucţia supurativă a
cavităţilor şi parenchimului, cu perinefrită consecutiva), în care rinichiul, mărit de volum,
boselat, prezintă cavităţi dilatate, comunicante, pline cu puroi, calculi şi material amorf.
Tablou clinic
Foarte frecvent, litiaza renoureterală se manifestă prin durere lombară. În calculii
pielici şi/sau caliceali, se întîlneşte durerea surdă, suportabilă, localizată în unghiul costomuscular
(nefralgie).
Colica nefretică este cauzată de obicei de calculi mici, migratori, care obstruează JPU
sau ureterul; obstrucţia devine brusc completă, cînd se adaugă edemul mucoasei, în contact cu
calculul, şi spasmul; deasupra obstacolului complet, urina în stază provoacă hiperpresiune şi
distensie bruscă a bazinetului. Colica renală este de obicei determinată de distensia sistemului
colector, în timp ce durerea renală necolicativă este determinată de extensia capsulei renale.
Colica se caracterizează printr-o durere paroxistică, violentă, cu sediu lombar (unghiul
costovertebral) şi iradiere descendentă spre flanc, fosa iliacă, regiunea inghino-femurală şi
organele genitale; durerea poate fi exacerbată de consumul de lichide. Diferenţierea de alte
colici abdominale, mai ales în localizările atipice ale durerii (flanc, fosă iliacă, hipocondru),
poate fi uşurată de asocierea unor semne urinare: hematurie, de obicei moderată, mai rar
piurie, polakiurie şi imperiozitate micţională; cînd survine pe rinichi unic (chirurgical,
congenital sau funcţional), apare anuria. Se pot întîlni fenomene digestive (vărsături,
meteorism abdominal) şi cardiovasculare (bradicardie, paloare). Pacienţii sînt în continuă
mişcare, în căutarea unei poziţii antalgice; această agitaţie motorie este în contrast cu
adinamia celor cu afecţiuni acute peritoneale. Durata colicii este variabilă, durerea încetînd
atunci cînd se restabileşte fluxul urinar (eliminarea spontană a calculului, dispariţia spasmului
şi a edemului). Atipia durerilor (localizare, iradiere) impune diferenţierea de apendicita acută,
colica biliară, ocluzia intestinală, lombosciatică etc.; examenul clinic şi ultrasonografia în
urgenţă, pot evita atitudini terapeutice neadecvate (apendicectomie etc.).
În cadrul situaţiilor speciale, calculii asociaţi cu un rinichi transplantat sînt rari. Colica
renală clasică nu este întîlnită la aceşti pacienţi (nervii perirenali sînt interceptaţi la recoltarea
rinichiului), care sînt de obicei internaţi cu suspiciunea de rejet al grefei renale; diagnosticul
corect se stabileşte doar după evaluare ultrasonografică şi radiologică. În timpul sarcinii
există consideraţiile speciale legate de pericolul potenţial al expunerii la radiaţie (în special în
primul trimestru), medicamente, anestezie şi intervenţii chirurgicale. Investigaţia iniţială este
ultrasonografia renală; dacă este absolut necesară, explorarea radiologică impune o protecţie
adecvată. Pentru a înlătura obstrucţia tractului superior, plasarea unui stent ureteral autostatic