UROLOGIE - Cursuri Medicina

Insuficienţa renală în urologie 133
concomitent, poate fi remarcată simptomatologia unei maladii multisistemice, cum ar fi
eritem cutanat, pericardită şi artrită în lupus eritematos sistemic. Majoritatea pacienţilor cu IR
au HTA secundară hiperhidratării, dar, în unele cazuri, hipereninemia este responsabilă de
creşterea semnificativă a presiunii sanguine. Tahicardia şi tahipneea sînt manifestări ale
anemiei şi acidozei metabolice, iar halena uremică, pericardita, semnele neuro-psihice
(asterixis, obnubilare) şi neuropatia periferică sînt adesea prezente. Rinichii palpabili
sugerează boală polichistică, iar oftalmoscopia poate evidenţia retinopatie hipertensivă sau
diabetică.
Investigaţii paraclinice
Diureza variază în funcţie de severitatea şi tipul de boală renală, dar volumul de urină
este de obicei scăzut dacă RFG scade sub 5% din valoarea normală. Eliminările urinare de
sodiu devin fixe şi, dacă sînt scăzute, generează retenţia hidrosalină. Sedimentul urinar poate
evidenţia leucociturie, alături de cilindri granuloşi şi hialini.
Hemoleucograma obiectivează anemia, iar testele de coagulare pun în evidenţă
disfuncţia plachetară. Anomalii ale ionogramei sanguine devin evidente cînd RFG scade sub
30 mL/min; astfel, acidoza metabolică progresivă este caracterizată de reducerea
bicarbonatului seric şi asociază hipercloremie şi normokaliemie. Hiperkaliemia este de
obicei întîlnită dacă RFG scade sub 5 mL/min, dacă apar condiţii patologice care predispun la
o creştere a potasiului seric (afecţiuni intercurente asociate cu un catabolism crescut sau
acidoză acută) sau la pacienţi cu boli interstiţiale renale, nefropatie urică sau diabetică, care
dezvoltă acidoză metabolică hipercloremică cu hiperkaliemie, disproporţionată faţă de gradul
IR, datorită scăderii secreţiei de renină şi aldosteron. Factori multipli conduc la
hiperfosfatemie (reducerea clearance-ului renal de fosfat) şi hipocalcemie (scăderea ingestiei
de calciu şi a conversiei renale de de vitamină D2 în forma activă, D3); aceste modificări
conduc la hiperparatiroidism secundar, cu osteomalacie şi osteită fibroasă chistică. Nivelul
seric al acidului uric este frecvent crescut prin scăderea excreţiei renale.
US renală este utilă în determinarea mărimii rinichilor, a indicelui parenchimatos şi în
localizarea ţesutului adecvat pentru puncţia-biopsie renală percutanată. Radiografiile pot
evidenţia întîrzierea creşterii osoase, osteomalacie (rahitism renal) sau osteită fibroasă, alături
de calcificări parenchimatoase sau vasculare.
Biopsiile renale, prelevate percutanat şi examinate prin microscopie optică,
imunofluorescenţă şi microscopie electronică, pot evidenţia fibroză interstiţială nespecifică şi
glomeruloscleroză, alături de modificări vasculare pronunţate, reprezentate de îngroşarea
tunicii medii, fragmentarea fibrelor elastice şi proliferarea intimei, care pot fi secundare
hipertensiunii din cadrul IRC sau nefrosclerozei arteriolare primare.
Tratament
Tratamentul trebuie să fie conservator, pînă cînd pacienţilor le este imposibilă
continuarea stilului obişnuit de viaţă. Acesta cuprinde restricţia dietetică de proteine (0,5
g/kg/zi), potasiu şi fosfor, ca şi menţinerea unei balanţe strict echilibrate a sodiului. Folosirea
de bicarbonat poate fi utilă cînd apare o acidoză moderată, iar anemia poate fi tratată cu
eritropoietină. Prevenirea posibilei osteodistrofii uremice şi a hiperparatiroidismului
secundar necesită o urmărire atentă a balanţei fosfo-calcice, ce poate fi menţinută cu antiacide
ce reţin fosfat şi suplimente de calciu sau vitamină D.
Dializa cronică peritoneală este folosită electiv sau cînd unele circumstanţe (lipsa
accesului vascular) contraindică hemodializa cronică; cateterele moderne permit efectuarea
lavajului peritoneal multiplu. În comparaţie cu hemodializa, moleculele mici (creatinină, uree
etc.) sînt eliminate mai puţin eficient decît cele mai mari (vitamină B12 etc.). Hemodializa
cronică are la bază utilizarea de membrane semipermeabile şi este practicată pe scară largă,
de obicei de 3 ori/săpt, prin şedinţe cu durata de 3-5 ore.
Perfecţionarea tehnicilor de imunosupresie şi a celor de stabilire a compatibilităţii