UROLOGIE - Cursuri Medicina

108 Vezica neurogenă
(Qmax), cu valori cuprinse, în mod normal, între 20-25 ml/s la bărbat şi 25-30 ml/s la femeie;
dependenţa Qmax de volumul vezical iniţial este esenţială, deoarece o apreciere corectă
necesită un volum minim de 150 ml de urină. Debitul urinar mediu (Qave) se obţine prin
raportarea volumului urinar la timpul evacuare; normal, Qave este cuprins între 6-25 ml/s.
Timpul de micţiune reprezintă timpul de evacuare vezicală, fiind cuprins între 10-20 s,
pentru un volum de 100 de ml şi 25-30 s pentru un volum urinar de 400 ml. Debite urinare
maxime sub 10-15 ml/s sînt asociate unei micţiuni anormale, prin obstrucţie subvezicală sau
prin disfuncţia detrusorului şi a aparatului sfincterian.
Cistometria permite evaluarea capacităţii şi presiunii intravezicale, sensibilităţii şi stării
funcţionale a acestui organ. Umplerea progresivă cu ser fiziologic verifică capacitatea vezicii
de a se adapta la cantităţi crescute de urină, cu menţinerea unei presiuni constante
(complianţa). Presiunea intravezicală creşte de la 5-7 cm H2O, în perioadele de repaus şi
umplere, la 10-12 cm H2O, cînd apare senzaţia de a urina, şi la peste 40-50 cm H2O, cînd se
produce micţiunea. Cistometria determină şi capacitatea vezicală, care fiziologic este de 300-
350 ml, ajungînd la 500 ml la femeie, şi poate explora sensibilitatea vezicii urinare; astfel,
prima senzaţie de a urina apare în mod normal la 120-150 ml, urmată de senzaţia de a urina
la circa 300 ml, ajungînd apoi la micţiunea imperioasă. Profilul presiunilor uretrale (profil
uretral) determină variaţiile de presiune pe toată lungimea uretrei, evaluînd rezistenţa uretrală
şi a sfincterelor; astfel, presiunea exercitată de sfincterul neted este de 17-20 cm H2O,
ajungînd la nivelul sfincterului striat la 60-80 cm H2O sau chiar mai mult în contracţiile
voluntare susţinute. Electromiografia măsoară, cu electrozi speciali, curenţii de acţiune ai
detrusorului, sfincterului striat şi musculaturii perineale, ceea ce permite evidenţierea unui
defect structural al sfincterului sau a unei leziuni a neuronului motor al acestuia, cît şi
necoordonarea potenţialelor de acţiune în declanşarea micţiunii (dissinergie vezicosfincteriană).
Explorarea endoscopică (uretrocistoscopia) este uneori necesară pentru a confirma
leziuni sfincteriene sau vezicale, evaluînd sfincterul striat, prostata şi colul vezical, ce poate fi
scleros; se pot înregistra şi capacitatea vezicală, litiaza, competenţa orificiilor ureterale,
modificări secundare infecţiei urinare sau a cateterelor pe termen lung. Unele dintre
modificările menţionate pot fi detectate şi prin US, care poate evidenţia şi răsunetul asupra
aparatului urinar superior, iar IRM este utilă în mod special pentru proiecţia sagitală a colului
vezical şi a uretrei posterioare.
Diagnosticul unei afectări neurologice vezicale depinde de o anamneză şi un examen
fizic (inclusiv neurologic) complete, ca şi de folosirea investigaţiilor radiologice (UIV,
cistouretrografie micţională, tomografie computerizată, rezonanţă magnetică nucleară),
urologice (ultrasonografie, cistoscopie), urodinamice (uroflowmetrie, cistometrie, profilul
presiunii uretrale) şi neurologice (electromiografie, potenţiale evocate).
Forme clinice
În vezica neurogenă spastică completă (reflexă centrală sau automată) apar contracţii
involuntare ale detrusorului, ceea ce duce la reducerea capacităţii vezicale, cu creşterea
presiunii intravezicale; aceasta va determina hipertrofia detrusorului şi a trigonului, cu
instalarea unui pseudosindrom obstructiv urinar. Şi sensibilitatea vezicală va fi afectată, cu
percepţia senzaţiilor de a urina şi de plenitudine vezicală diminuate sau abolite. Tabloul clinic
va fi dominat de simptomatologie neurologică, caracterizată prin paralizie spastică, cu
hiperreflexie, şi modificări ale sensibilităţii, şi urinară, în care bolnavul urineaza involuntar,
frecvent, deseori cu dificultate, tonusul sfincterian fiind normal (reflex bulbo-cavernos normal
sau hiperactiv). Vezica are capacitate diminuată, dar umplerea ei poate determina reflexe
vegetative severe, cu hipertensiune arterială, bradicardie, cefalee, piloerecţie şi transpiraţii
(disreflexie autonomă), iar pentru golire necesită stimularea unor zone reflexogene (pielea
abdomenului, coapsei, organelor genitale). Urografia arată trabecularea peretelui vezical,