UROLOGIE - Cursuri Medicina

132 Insuficienţa renală în urologie
cu fir ghid sub control fluoroscopic, se va recurge la NSP temporară. Dacă sonda nu a întîlnit
nici un obstacol pînă în bazinet, iar UPR confirmă absenţa acestuia, se scoate sonda şi se
verifică partea opusă; dacă nici aici nu se evidenţiază vreun obstacol, ipoteza de anurie
obstructivă este înlăturată.
Tratament
Tratamentul anuriei calculoase are drept scop restabilirea de urgenţă a permeabilităţii
căilor urinare, îninte de alterarea stării generale şi de instalarea leziunilor renale ireversibile.
Se poate practica, în primul timp, NSP ecoghidată, cu restabilirea diurezei, urmată, la
cîteva zile, de dezobstrucţie percutanată (NLP, USA), pentru calculii situaţi în joncţiunea
pielo-ureterală sau în ureterul lombar. Pentru calculii situaţi în jumătatea distală a ureterului
(sub vasele iliace), dezobstrucţia va fi făcută prin ureteroscopie, cu litotriţie de contact, sub
protecţia NSP supraiacente, după care se va monta un drenaj intern temporar (sondă ureterală
autostatică), care permite închiderea traiectului de nefrostomie. În unele cazuri, restabilirea
diurezei este posibilă prin împingerea retrogradă a calculului, drenaj intern cu sondă ureterală
autostatică, urmată la cîteva zile de litotriţie extracorporeală.
În cazul lipsei instrumentarului endourologic, se poate practica dezobstrucţie
chirurgicală (ureterolitotomie); intervenţia poate fi urmată de o formă de drenaj urinar (sondă
ureterală autostatică, ureterostomie in situ).
La măsurile specifice de restabilire a diurezei şi de dezobstrucţie ureterală, se adaugă
cele de terapie intensivă, incluzînd antibioterapie, reechilibrare hidroelectrolitică şi
acidobazică. Pentru pacienţii cu hiperkaliemie (peste 7 mEq/l), cu risc de oprire cardiacă în
diastolă, primul gest terapeutic poate fi hemodializa, care permite o reechilibrare umorală
rapidă; în rest, hemodializa va fi rezervată cazurilor în care dezobstrucţia nu asigură o diureză
eficace.
Alte cauze de anurie obstructivă sînt cele prin invadarea neoplazică a ureterelor şi cele
iatrogene, prin ligatura accidentală a acestora. Anuriile de cauză neoplazică (genitală,
digestivă, urologică, retroperitoneală etc.) impun restabilirea diurezei prin NSP (care poate fi
definitivă) sau ureterostomie cutanată, urmată de decizia de tratament radical al neoplasmului.
Anuriile prin ligatura accidentală a ureterelor, mai frecventă după operaţii ginecologice sau
digestive, impun reintervenţia chirurgicală pentru desfacerea ligaturilor (dacă nu a fost
posibil, în prealabil, cateterismul ureteral); alteori, este necesară derivaţia urinară prealabilă
(NSP), urmată, în timp secundar, de explorare chirurgicală cu restabilirea permeabilităţii
ureterale, prin operaţii reconstructive (reimplantare uretero-vezicală etc.).
INSUFICIENŢA RENALĂ CRONICĂ
În insuficienţa renală cronică, clearance-ul redus a anumitor metaboliţi, care sînt în mod
predominant excretaţi de rinichi, duce la acumularea lor. Cei mai comuni indicatori ai IR sînt
ureea şi creatinina serică, dar valori semnificativ crescute ale ureei pot fi generate de cauze
nonrenale (azotemie prerenală, hemoragie digestivă, ingestie crescută de proteine). Clearanceul
de creatinină poate fi folosit pentru evaluarea ratei de filtrare glomerulară (RFG).
Etiologie
O gamă largă de maladii, ce include afecţiuni renale primare (glomerulonefrită,
pielonefrită, hipoplazie congenitală etc.) sau secundare (diabet zaharat, lupus eritematos
sistemic etc.), asociază IRC. Suprapunerea unor anomalii secundare deshidratării, infecţiei sau
hipertensiunii arteriale pot precipita instalarea IRC decompensate, la un pacient a cărui
condiţie este altfel echilibrată.
Elemente clinice
Anamneza înregistrează adesea antecedente heredo-colaterale semnificative de afectare
renală, iar simptome ca prurit generalizat, greţuri şi astenie sînt frecvent menţionate;