UROLOGIE - Cursuri Medicina

Infecţiile nespecifice 39
diferite antibiotice, fiind utilă în alegerea agentului terapeutic potrivit.
La bărbaţi poate fi necesar examenul bacteriologic al lichidului prostatic obţinut prin
masaj al glandei (lichid prostatic exprimat). Pentru diferenţierea sediului infecţiei, se trimit la
laborator 4 probe (Mears şi Stamey, 1968):
– primii 10 ml de urină obiectivează flora bacteriană uretrală;
– eşantionul de la mijlocul jetului exprimă originea vezicală sau renală a infecţiei;
– lichidul prostatic exprimat (leucocite, bacterii) identifică eventuala localizare prostatică a
infecţiei bacteriene;
– ultimii 10 ml de urină conţin şi lichid prostatic exprimat, deci cultura pozitivă indică
prezenţa unei prostatite.
Dacă urina din vezică este sterilă (proba 2), se poate diferenţia o infecţie uretrală de una
prostatică, prin compararea numărului de bacterii în probele uretrală (1) şi prostatică (3 şi 4).
În infecţia prostatică, probele 3 şi 4 conţin un număr mai mare de bacterii. Dacă urina din
vezică este infectată, toate probele vor conţine un număr mărit de bacterii, aşa încât se
impune, pentru confirmarea infecţiei prostatice, repetarea examenului după un tratament
antibiotic de scurtă durată şi eradicarea infecţiei urinare. Menţionăm că acest examen este util
în identificarea prostatitei cronice, dar trebuie evitat în prostatita acută pentru că masajul
prostatic poate favoriza bacteriemia.
O variantă simplificată (Nickel, 1997) constă în recoltarea, la pacienţii fără semne
clinice de uretrită, a două probe de urină, înainte şi după masajul prostatei. Compararea
numărului de bacterii şi leucocite în cele două probe permite, la fel de corect, afirmarea
diagnosticului de prostatită.
Există şi teste “screening” rapide de identificare a leucocituriei şi bacteriuriei la
pacienţii asimptomatici. Se foloseşte un stick impregnat cu o anumită substanţă pentru a
determina, prin virajul culorii, activitatea esterazei leucocitare (leucociturie) sau evidenţierea
nitrituriei. Nitrituria astfel identificată evidenţiază bacteriuria pentru că rezultă din acţiunea
nitratreductazei bacteriene asupra nitratului urinar.
Explorările imagistice sunt necesare pentru a identifica unii factori predispozanţi
(uropatie obstructivă, RUV) şi pentru a evalua răsunetul pe care infecţia îl are asupra
rinichiului. Utilă în aproape toate situaţiile este ultrasonografia (US), care permite aprecierea
dimensiunilor şi structurii rinichilor, identifică majoritatea calculilor, staza urinară şi evoluţia
eventuală spre formare de abcese (renal, perirenal, prostată). RRVS depistează calculii
radioopaci. Cum US identifică mai puţin precis unii calculi ureterali, mai ales în 1/3 medie a
ureterului, RRVS poate completa US în acest demers. UIV este utilă în infecţiile
parenchimatoase renale: pielonefrite (PN), mai ales în cea cronică; pionefrite; pionefroză. Pe
lângă modificările morfologice ale rinichiului şi arborelui uretero-pielocaliceal, informaţia
majoră oferită de UIV este de ordin funcţional: rinichiul este funcţional în PN şi în majoritatea
pionefritelor, dar este mut (nonfuncţional) pe filme tardive, deci distrus ireversibil, în
pionefroză sau uropionefroză. Mutismul urografic poate fi întâlnit şi într-o formă extremă
(„rinichi septic”) de pionefrită secundară unei infecţii urinare obstructive. UIV sugerează
RVU, dar cistografia, de umplere şi micţională, este metoda potrivită pentru a-l evidenţia.
Alte explorări (TC, scintigrafia) au indicaţii speciale. Astfel, TC poate fi utilă în diferenţierea
dintre un abces renal şi un cancer renal febril.
Tratament
După precizarea diagnosticului de IU, sunt necesare, în vederea iniţierii tratamentului,
unele diferenţieri. O primă şi importantă diferenţiere trebuie făcută între IU primitive, la care
nu se identifică anumiţi factori favorizanţi („medicale”) şi IU secundare, care sunt favorizate
şi întreţinute de staza urinară, RVU şi pot evolua uneori către abcedare („chirurgicale”). În IU
primitive, majoritare, tratamentul cu antibiotice este suficient. În cele care evoluează cu stază
sau către abcedare sunt necesare, în primul rând, diferite intervenţii chirurgicale specifice