Interior 1_2006.qxd - Oftalmologia.ro

OFTALMOLOGIA 1 - 2006
tratament pentru a preveni la un pacient progresia la
orbire unilateral` într-o perioad` de 15 ani.
Evaluarea global` a riscului ar trebui s` includ` 4
factori: vârsta, nivelul TO, raportul cup`/disc ]i grosimea
central` a corneei. Prin combinarea datelor
individuale ale fiec`ruia din ace]ti factori de risc
cunoscu\i poate fi ob\inut un indicator util al riscului
individual.
2. FACTORI DE RISC PENTRU PROGRESIA HO
52
2.1 FACTORI PUTATIVI
In timp ce OHTS furnizeaz` eviden\` puternic`
privind existen\a factorilor de risc reprezenta\i de TO
bazal` mai ridicat`, sub\irimea corneeana central`,
vârsta mai avansat` ]i raportul cup`/disc mai
mare,exist` limita\ii ale analizei statistice ce ar trebui
s` fie considerate la interpretarea rezultatelor. De
exemplu de]i unii factori cu raporturi largi de hazard
ca de exemplu prezen\a bolii cardiace, n-au fost
depista\i a fi semnificativi; este posibil c` studiul a
fost lipsit de suficient` putere pentru a atinge semnifica\ie
statistic` pentru aceste variabile (rasa
neagr`, anamneza familial`, diabet,etc.).
Studii adi\ionale au g`sit c` ace]ti factori
men\iona\i cât ]i al\ii sunt predictivi pentru progresia
glaucomului (7,8,13). O prezentare a tuturor acestor
factori va fi f`cuta în cele ce urmeaz`.
2.1.1 MEDIE A IOP
Exist` eviden\` puternic` c` un nivel mai mare al
TO este asociat cu progresia. {n OHTS analizele univariate
]i multivariate au g`sit c` fiecare cre]tere de
1 mmHg a TO medii a fost asociat` cu un risc crescut
de 10% a progresiei de la HO la glaucom. Este
posibil c` perioadele de fluctua\ie ale TO din întreg
ciclul circadian (24 ore), care n-au fost evaluate în
OHTS s` se poat` ad`uga la riscul de convertire. De]i
asimetria TO n-a fost evaluat` în OHTS, Epstein ]i col
(3) au raportat c` diferen\e largi în nivelele TO între
ochi a fost asociat` cu convertirea de la HO la glaucom.
TO m`rit` cre]te riscul ocluziei venei centrale a
retinei ce poate cauza pierderea vizual` brusc`, ireversibil`.
2.1.2 RAPORT MAI MARE CUP|/DISC
Exist` eviden\` consistent` ]i puternic` c` un
raport crescut cup`/disc reprezint` un factor de risc
independent pentru progresia HO la glaucom,valorile
raportului peste 0,4 (1) ]i egal sau mai mare de 0,5
fiind asociate cu un risc crescut de progresie.
Rapoartele de hazard univariate pentru dezvoltarea
glaucomului cu unghi deschis calculate din consta-
t`rile OHTS au fost crescute printr-un semnificativ
25% cu fiecare l`rgire de 0,1 a raportului orizontal
cup`/disc ]i printr-un 32% cu fiecare l`rgire de 0,1 a
raportului cup`/disc vertical; semnifica\ia statistic` a
fost confirmat` ]i în analiza multivariat`. Este posibil
totu]i c` rapoartele largi cup`/disc în HO s` reprezinte
o indica\ie de leziune structural` precoce deja existent`
]i nu un factor de risc.
2.1.3 GROSIME CORNEEAN| CENTRAL|
Când Goldmann ]i Schmidt (14) au descris prima
data aplanotonometrul, au discutat despre efectul
grosimii corneei asupra m`sur`torii TO. Ei au presupus
o grosime corneean` central` de 500 microni ]i
au subliniat c` cel pu\in teoretic grosimea corneei ar
putea influen\a valorile aplana\iei. Autorii au considerat
totu]i c` varia\iile grosimii centrale a corneei
(GCC) au survenit rar în absen\a unei boli corneene.
Deoarece pahimetrele optice ]i ultrasonice sunt utilizate
pe scar` larg`, a devenit clar c` GCC are totu]i
o corela\ie pozitiv` cu TO m`surat` cu ajutorul aplanotonometrului
Goldmann, în unele cazuri efectul GCC
asupra TO m`surate putând fi clinic semnificativ.
Deasemenea s-a dovedit c` GCC este mai variabil`
printre pacien\ii cu corneei normale din punct de
vedere clinic decât au recunoscut ini\ial Goldmann ]i
Schmidt. M`sur`torile TO cu aplanotonometrul
Goldmann pot fi semnificativ influen\ate de GCC. TO
poate fi supraestimat` sau subestimat` în cazul
corneelor groase sau respectiv mai sub\iri ca extreme
a cifrelor fiind dat` valoarea de aproximativ 12
mmHg (9).
{n ultimii ani au ap`rut o serie de studii indicând
c` indivizii cu HO au cornei mai groase decât indivizii
normotensivi oculari ]i pacien\ii cu glaucom, sugerând
c` cel pu\in la unii pacien\i valoarea ridicat`
aplanotonometric este rezultatul unei cornei groase
mai degrab` decât a unei TO ridicate în mod real (15)
(supraestimare a unei TO adev`rate normale). Brandt
]i col (16) au raportat rezultatele m`sur`torilor GCC
la 1301 participan\i la OHTS. Ace]tia au în mare parte
cornei centrale mai groase decât au fost raportate la
indivizii clinic normali având un risc mai sc`zut pentru
progresia glaucomului decât s-a recunoscut anterior.
{n adi\ie exist` diferen\e rasiale printre participan\ii
la studiu, indivizii afroamericani având în medie
cornei mai sub\iri fa\` de caucazieni.
Grosimea corneean` central` este un factor predictiv
potent pentru dezvoltarea GPUD, fiecare
reducere de 40 mm a GCC sub media de 572 microni
conferind un risc crescut de 71% într-o perioad`
medie de urm`rire de 72 luni (17). Riscul dezvolt`rii
glaucomului a fost astfel invers corelat cu GCC.N-a
existat nici un prag deasupra c`ruia o cornee groas`
a devenit complet protectiv` fa\` de dezvoltarea