nr 2 2010.pdf - Svensk förening för Orofacial Medicin

som.nu

nr 2 2010.pdf - Svensk förening för Orofacial Medicin

SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING

Ansvarig utgivare: Agne Nihlson Utkommer 4 nummer/år

Postgiro nr 101 15 19-4 Bankgiro 5811 6963

Prenumerationsavgift 250kr/år Lösnummer 75 kr

ISSN 0348-001, Upplaga 600 ex. Tryckeri: Edita Västra Aros AB

Omslags-layout: Alexandra Rånge och Ulrika Rånge

Cecilia Rånge (redaktör)

Stora Wennerstorps Gård

614 92 Söderköping

Arb.tel: 010-104 50 36

Mobil: 0702-39 04 29

e-post: cecilia.range@swipnet.se

Bost tel: 0121-108 17

Christina Runow Stark (layout)

Medicinsk Tandvård, Käkcentrum

Södersjukhuset

118 83 Stockholm

Arb.tel: 08-616 33 82

e-post:

christina.runow_stark@telia.com

christina.runow-stark@ftv.sll.se

Anders Levén (annonser, prenumerationer)

Sjukhustandvården

Vrinnevisjukhuset

601 82 Norrköping

Arb tel: 010-104 50 36

Fax: 011-22 36 87

e-post: anders.leven@lio.se

Bost tel: 0121-131 65

Omslagsbild.

Redaktionskommitté

Bo Pettersson (kassör)

Kristinagatan 15

602 26 Norrköping

Arb tel: 010-104 50 36

Fax: 011-22 36 87

e-post: bo-pettersson@telia.com

Sten Hellström (layout)

Sjukhustandvården Kronparken

Eva Lagerwalls väg 1

756 43 Uppsala

Arb tel: 018-611 86 70

Fax: 018-611 86 76

e-post:

sten.hellstrom@lul.se eller

hellstrom.torgils@telia.com

Bost tel: 018- 54 57 35

Agne Nihlson (Webmaster)

Landstinget Gävleborg

Lednings- och verksamhetsstöd

801 88 Gävle

Tel: 026-15 56 26 (sekr)

Mobil: 0768-35 30 11

e-post: agne.nihlson@lg.se

Bostad: Halmvägen 23

691 48 Karlskoga

Tel: 0586 - 543 92

Material till tidningen skickas till redaktören i Word-format.

Använd Times 12p, enkelt radavstånd. 1 A4-sida

motsvarar då lite drygt en sida i tidningen. Redaktionen

förbehåller sig rätten att redigera och eventuellt korta

insända texter.

Bilder skickas separat i JPEG-format. Bilden ska vara

högupplöst i minst 300dpi ≈ 1024x1280 bildpunkter.

Tidningen trycks på miljövänligt papper


ÄMNESBESKRIVNING OCH UTBILDNING

Ledare

Inger v. Bültzingslöwen, Johan Blomgren...........................................................5

Ämnesområdet Orofacial medicin

Inger v. Bültzingslöwen, Jan Andersson, Mats Jontell ........................................9

Utbildning på specialistnivå

inom ämnesområdet Orofacial medicin

Jan Andersson, Inger v. Bültzingslöwen, Bengt Hasséus, Göran Stegersjö..... 13

Certifiering i Oral medicin

Wivi-Anne Sjöberg.............................................................................................18

ORGANISATION

Sjukhustandvård/Oral medicin - organiserat inom

specialist- eller allmäntandvård?

Gunnel Håkansson, Agne Nihlson, Sten Hellström, Cecilia Rånge,

Inger v. Bültzingslöwen .....................................................................................19

Mun-H-Center – ett nationellt kompetenscenter för

ovanliga diagnoser med orofaciala problem

John Bratel.........................................................................................................22

Sjukhustandvården i Region Skåne

Fredrik Gränse...................................................................................................24

Prioritering och omhändertagandenivåer inom

vårdområdet...................................................................................................26

Sjukhustandvården i Norrbottens läns landsting

Angelica Lantto..................................................................................................28

En tandvård på patientens villkor

Thomas P. Larsson............................................................................................29

SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35 3


4

KLINIK OCH FORSKNING

SOMNet – ett nätverk för distanskonsultation och

interdisciplinärt arbete i den kliniska vardagen

Ulf Mattsson................................................................ .......................................30

GerioWeb – ett konsultations- och diskussionsforum

Madeleine Wertsén..............................................................................................32

Remissinflödet till en sjukhusanknuten Sjukhustandvård

Bo Pettersson, Per-Olof Rödström.......................................................................33

Beskrivning av ett antal patientfall inom vårdområdet

Opererad för maxillariscancer - samarbete mellan

sjukhustandläkare, logoped, foniater och käkkirurg

Madeleine Wertsén............................................................................................. 35

Patient med resistens på alveolarutskottet

Ulf Mattsson ....................................................................................................... 36

Snedtändning i tandvården- då tanden inte är huvudproblemet

Inger Stenberg.....................................................................................................38

Ett nytt kariesträsk?

Inger Wårdh, Pia Gabre.......................................................................................39

Nekros av maxillan orsakad av nasalt NK/T-cellslymfom

samt sekundär resistent Candida krusei infektion

Karin Garming Legert...........................................................................................42

Orala problem som utreds inom sjukvården

Johan Blomgren.................................................................................................. 44

Intraorala sår relaterade till cytostatikabehandling

Johan Blomgren, Lars Vilén.................................................................................45

Autoreferat av avhandling, ”Oral Health in patients

with Chronic Kidney Disease”

Royne Thorman....................................................................................................47

SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35


LEDARE

Bästa läsare!

Du håller i Din hand ett viktigt nummer av Svensk

Sjukhustandläkartidning, ett temanummer!

Tidpunkten för temanumret är inte tillkommen

av en slump. Två stora ämnesföreningar inom

svensk odontologi, Svensk Sjukhustandläkarförening

(SSTF) – grundad år 1976 - och Svenska

Oralmedicinska Sällskapet (SOMS) – grundat

år 1990 - går 2010 samman till en förening,

Svensk förening för Orofacial Medicin. Det vill

vi manifestera.

Vi vill i detta temanummer tydliggöra de organisatoriska

satsningar och det omfattande arbete

som bedrivs inom sjukhustandvård/oral medicin/

gerodonti i samverkan med sjukvården och som remissinstans

för de fall allmäntandvården(offentlig

och privat) inte bemästrar. Vi vill beskriva några av

de odontologiska problemställningar som möter

oss. Många av de vuxna patienter som får vård

inom vårdområdet tillhör grupper vars problem

inte alltid syns i de stora sammanhangen fast problemen

ofta är överväldigande och svårbemästrade

och i mycket hög grad påverkar livskvaliteten för

den som drabbas, liksom för de närmaste. Ett

antal patienter remitteras direkt från sjukvården.

En del av dessa remisser föranleds av medicinska

behandlingar eller livshotande tillstånd. Andra

rör långsiktiga problem hos kroniskt svårt sjuka

personer eller personer med omfattande funktionshinder.

Vi vill också peka på behovet av fortsatt

kunskaps- och vårdutveckling, utbildning och

forskning för en god och patientsäker vård.

Det förtjänar att nämnas att ett nära samarbete

också sker med systerföreningen Nordisk Förening

för funktionshinder och oral Hälsa (NFH).

I den föreningen samverkar tandläkare, tandhygienister

och tandsköterskor. Också brukare och

anhöriga har en naturlig plats i NFH. Utan den

teamsamverkan som utmärker omhändertagandet

inom vårdgrenen skulle de goda vårdresultaten för

många av patienterna inte kunna uppnås. Vidare

sker mycket vårdutvecklings-, utbildnings-, och

forskningssamarbete i internationella organisationer

och professionella nätverk.

En framtida utveckling av nationella vårdriktlinjer

för ett antal komplicerade tillstånd är av vikt.

Av artiklarna i detta temanummer framgår att

- vårdområdet är väl definierat

- vårdpanoramat är komplext och kunskapskrävande

- det för vårdområdet i samtliga landsting

finns en tydlig organisation, oftast inom

specialisttandvården

- det finns en treårig vidareutbildning

- några andra landstingsområden planerar

en liknande strukturerad och genomarbetad

utbildningsplan

- det bedrivs omfattande utvecklings- och

forskningsarbete. Ett antal avhandlingar,

många under 2000-talet, och vetenskapliga

artiklar har publicerats.

Tandvård för människor med sjukdomar och

funktionshinder som inte kan tas omhand inom

allmäntandvården behandlas på remiss inom sjukhustandvård/oral

medicin/gerodonti av tandläkare

med omfattande utbildning och lång erfarenhet.

Vi kan konstatera att vårdområdet utvecklats och

vuxit samman till ett tydligt och väl definierat

ämnesområde på specialiserad nivå. Vi konstaterar

med glädje att ämnesområdet står på egna ben.

Inger v. Bültzingslöwen Johan Blomgren

Ordförande SSTF Ordförande SOMS

Ordförande Vice ordförande

Interimsstyrelse för Svensk förening för Orofacial

Medicin

SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35 5


Kan muntorrhet vara orsaken

till din patients problem?

Muntorrhet är ett problem som drabbar var femte person. 1 Hos äldre och

hos de som använder vissa eller många läkemedel är risken att drabbas

ännu större, eftersom 300 preparat kan ge muntorrhet som biverkan.

Som du vet kan tillståndet obehandlat leda till infektioner i munhåla,

karies och kan till och med orsaka tandlossning. Som tandläkare kan

du hjälpa dessa patienter genom att skriva ut eller rekommendera något

som verkligen fungerar.

Xerodent är unik i sin enkelhet.

Ingen annan salivstimulerare erbjuder 3-dubbel effekt. Xerodent innehåller:

• Äppelsyra – stimulerar salivproduktionen.

• Fluor – skyddar tänderna mot karies.

• Xylitol – hämmar bakterietillväxten i munhålan.

Xerodent är en sockerfri sugtablett med frisk

apelsinsmak. Skriv ut Xerodent nästa gång

och gör en kännbar skillnad för din patient.

BEFRIA EN

TORR MUN

Tel 08-13 63 70

heart.se


TANKAR FRÅN REDAKTÖREN

Välkommen till ett temanummer om ämnesområdet Orofacial Medicin

I detta nummer av Svensk Sjukhustandläkartidning har vi velat beskriva ett vårdområde som växt

fram under ett halvt sekel och numera utgör en tydlig vårdgren inom odontologin, såväl i Sverige som

i ett antal andra länder.

Medförfattare i detta nummer av Svensk Sjukhustandläkartidning har varit

Jan Andersson Övertandläkare, Mun-H-Center, Göteborg, Västra Götalandsregionen

Johan Blomgren Övertandläkare, klinikchef, Sjukhustandvården/Oral Medicin, Sahlgrenska

Universitetssjukhuset Östra, Göteborg, Västra Götalandsregionen

Föredragande tandläkare vid Socialstyrelsen, Göteborg

John Bratel Övertandläkare, klinikchef, Mun-H-Center, Göteborg, Västra Götalandsre-

gionen

Inger von

Bültzingslöwen Övertandläkare, odont. dr., klinikchef , Tandhälsovården, Folktandvården Värmland

Pia Gabre Cheftandläkare, docent, Folktandvården Uppsala län och Cariologiavdelningen,

Göteborgs universitet

Karin Garming

Legert Bitr. övertandläkare, universitetsadjunkt, Oral Medicin vid Avdelningen för

Käkkirurgi, Institutionen för Odontologi, Karolinska Institutet, Huddinge

Fredrik Gränse Sjukhustandläkare, ämnesföreträdare, Centrum för Specialisttandvård,

Sjukhustandvård, Skånes Universitetssjukhus, Malmö, Region Skåne

Bengt Hasséus Övertandläkare, odont.dr., Kliniken för Sjukhustandvård/Oral Medicin,

Odontologen Göteborg, Västra Götalandsregionen

Sten Hellström Övertandläkare, Sjukhustandvården, Folktandvården, Landstinget i Uppsala

Län

Gunnel Håkansson Tandvårdsstrateg, Landstinget Kronoberg och Landstinget Halland

Mats Jontell Professor, FDSRCSEd, Avdelningen för Oral medicin och Patologi,

Institutionen för Odontologi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet,

Göteborg

Angelika Lantto Biträdande övertandläkare i sjukhustandvård, Folktandvården Porsudden,

Luleå, Norrbottens läns landsting

Thomas P. Larsson Administrativ chef, HSO Skåne

Helena Löfhede Logoped, Avdelningen för logopedi och foniatri, ÖNH-kliniken,

Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg, Västra Götalandsregionen.

Ulf Mattsson Övertandläkare, docent, Kliniken för Käkkirurgi och Sjukhustandvård,

Centralsjukhuset, Karlstad, Landstinget i Värmland

Agne Nihlson Övertandläkare, Beställare, Lednings- och Verksamhetsstöd, Landstinget

Gävleborg

Bo Pettersson Sjukhustandläkare, klinikchef, Sjukhustandvården Östergötland,

Landstinget i Östergötland

Cecilia Rånge Sjukhustandläkare, Sjukhustandvården Östergötland, Landstinget i Östegötland

Per-Olof Rödström Klinikchef, Kliniken för Sjukhustandvård/Oral medicin,Odontologen,

SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35 7


Göteborg, Västra Götalandsregionen

Wivi-Anne Sjöberg Övertandläkare, Sjukhustandvården/Oral medicin, Sahlgrenska

Universitetssjukhuset Östra, Göteborg, Västra Götalandsregionen

Göran Stegersjö Specialisttandvårdschef, specialist i oral protetik, Folktandvården Västra

Götalandsregionen

Inger Stenberg Övertandläkare, Klinken för Sjukhustandvård/Oral medicin, Odontologen,

Göteborg, Västra Götalandsregionen

Bedömningstandläkare i Västra Götalandsregionen

Royne Thorman Sjukhustandläkare, med dr., Medicinska Institutionen, Karolinska Institutet,

Huddinge

Lars Vilén Överläkare, Medicinkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Östra, Göteborg,

Västra Götalandsregionen

Madeleine Wertsén Övertandläkare, klinikchef, Specialistkliniken för pedodonti och

sjukhustandvård, Sahlgrenska universitetssjukhuset Mölndal, Västra

Götalandsregionen.

Bedömningstandläkare i Västra Götalandsregionen

Inger Wårdh Universitetslektor, docent, Gerodonti vid Institutionen för Odontologi,

Karolinska Institutet, Huddinge

Ett stort Tack till alla medförfattarna som bidragit till detta temanummer.

Tidningsredaktionen önskar sina läsare en skön och trevlig sommar.

Cecilia Rånge

Redaktör

8

KALENDARIUM

2010

2011

26-29 Januari, NFH Konsensus konferens, Stockholm

SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35


ÄMNESOMRÅDET OROFACIAL MEDICIN

Prevention, diagnostik och behandling av komplexa orala tillstånd relaterade till systemsjukdomar

och funktionshinder hos vuxna

av Inger v. Bültzingslöwen, Jan Andersson, Mats Jontell

Prevention, diagnostik och behandling av komplexa orala tillstånd relaterade till systemsjukdomar

och funktionshinder hos vuxna på specialiserad nivå, sker inom sjukhustandvård/medicinsk

tandvård, oral medicin och gerodonti. För att uppnå en enhetlighet används här den övergripande

benämningen Orofacial Medicin.

Grundandet 2010 av ämnesföreningen Svensk

förening för Orofacial Medicin innebär att Svensk

Sjukhustandläkarförening och Svenska Oralmedicinska

Sällskapet går samman till en förening.

Ämnesområdet Orofacial Medicin

Ämnesområdet Orofacial Medicin omfattar vård

och omhändertagande inom tandvården av vuxna

patienter vars funktionshinder eller allmänsjukdomar

negativt påverkar eller påverkas av den

orala hälsan och funktionen och som inte kan tas

omhand inom allmäntandvården.

Funktionshinder och sjukdomar hos patienter

som remitteras till sjukhustandvård/oral medicin/

gerodonti berör huvudsakligen något av följande

medicinska områden:

- habilitering och rehabilitering

- psykiatri och psykologi

- geriatrik

- invärtesmedicinska, onkologiska och infektiösa

tillstånd m.m.

De odontologiska frågeställningarna(se faktarutan)

rör framförallt:

- omfattande och svårbedömt tandvårdsbehov som

har samband med nedsatt allmäntillstånd, sjukdom

eller funktionshinder

- svårigheter i vård och behandling pga. beteendeproblematik

- medicinska tillstånd och orala slemhinnesjukdomar.

Ämnesområdet har av Svensk förening för Orofacial

Medicin definierats som prevention, diagnostik

och behandling av komplexa orala tillstånd relaterade

till systemsjukdomar och funktionshinder

hos vuxna på specialiserad nivå.

En utveckling har skett under 40 år

Oral vård till människor med sjukdomar och

funktionshinder har utvecklats successivt under

de senaste decennierna. Från det att enskilda

tandläkare vid centraltandpolikliniker på sjukhus

förr omhändertog patienter med komplicerade

medicinska frågeställningar har en omfattande

och strukturerad verksamhet vuxit fram för att

kunna möta utvecklingen inom den medicinska

vården och kraven från hälso- och sjukvården

och för att tillgodose det stöd som patienter och

allmäntandvården efterfrågar.

SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35 9


Vård, undervisning och forskning

Inom verksamhetsområdet behandlas patienter

på remiss från allmäntandvården, sjukvården och

övriga specialisttandvården. För att utveckla vården

ytterligare och ge en större kunskapsbas baserad

på vetenskap och evidens bedrivs omfattande

forskning. Vidare sker undervisning på grundnivå

och specialiserad nivå för att ge framtidens

tandvårdspersonal en bättre kunskap i omhändertagande

och vård av patienter med sjukdomar och

funktionshinder.

Inom den medicinska vården kan idag allvarliga

tillstånd tas omhand som för bara några decennier

sedan inte gick att behandla. Den medicinska utvecklingen

ställer krav på utökat samarbete mellan

de medicinska disciplinerna och odontologin för

att patienternas allmäntillstånd inte skall förvär-

10

ras eller bli livshotande. Ett nära samarbete sker

med företrädare för den medicinska vården och

konsultationsverksamhet genomförs regelbundet

på inneliggande patienter, t.ex. de som skall genomgå

benmärgs/stamcellstransplantation och

organtransplantation. Utvecklingsarbete sker i

omhändertagande av bl.a. geriatriska patienter och

patienter med psykiska och mentala funktionshinder,

tandvårdsfobi och oralmotoriska störningar.

Sjukhustandvård/oral medicin/gerodonti är en

länsövergripande resurs som med fördel samordnas

under en benämning orofacial medicin. En enhetlig

utbildning på specialiserad nivå ger förutsättningar

för en god och säker vård för framtiden när nya

generationer tandläkare skall utveckla och föra

kunskapen vidare.

Faktaruta - Odontologiska frågeställningar

De orala manifestationerna kan vara likartade för flera sjukdomar och funktionshinder men kräva helt

olika behandlingsstrategier beroende på bakomliggande orsaksfaktorer. Orofacial Medicin kan utgöra

konsultinstans gentemot allmäntandvården. Behandlingarna kräver ofta komplicerade odontologiska

ställningstaganden och ett nära samarbete mellan odontologi och medicin.

- Omfattande svårbedömt tandvårdsbehov pga. nedsatt allmäntillstånd, sjukdom

eller funktionshinder

Långvarig sjukdom eller bestående funktionshinder kan medföra ökad mottaglighet för munsjukdomar

och sämre förutsättningar att bibehålla tandhälsan än för friska. Dessutom växer muntorrhetsproblematiken,

orsakat av omfattande medicinering, framförallt pga. den ökande andelen äldre i befolkningen.

Dålig tandhälsa kan i sin tur menligt påverka grundsjukdomen. Allmäntandvårdens tandläkare och tandhygienister

behöver i svårare fall konsultera specialiserade kollegor för att få hjälp med terapiplanering,

individanpassade speciallösningar och planering av förebyggande vård. Utan lång erfarenhet finns risk

för såväl över- som underbehandling. För att klara dessa svåra ställningstaganden och bibehålla en god

total vårdkvalitet, krävs stor klinisk mognad och lång erfarenhet. Specialisten i Orofacial Medicin har en

viktig uppgift i utbildning och handledning av allmäntandvårdens tandläkare.

- Svårigheter i vård och behandling på grund av beteendeproblematik

Personer med allvarliga psykiska funktionshinder (psykisk sjukdom) har ofta en odontologisk multiproblematik

med beteendestörningar, tandvårdsrädsla och behandlingssvårigheter orsakade av depression/

ångest/psykostillstånd tillsammans med grav muntorrhet på grund av medicinering. Tandvårdsrädsla

kan vara ett delsymtom i ett psykiskt insufficienstillstånd eller en enskild fobi. Neurologiska skador eller

sjukdomar kan medföra extrema svårigheter i behandlingssituationen, till exempel ofrivilliga rörelser och

spasticitet. Såväl svårigheter med terapival som behandlingen kan föreligga. Extraordinära åtgärder kan

behöva vidtas för att upprätthålla god munhygien.

SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35


Störd eller nedsatt funktion i ansikte, munhåla och/eller svalg kan medföra andnings-, nutritions- och

talsvårigheter liksom dregling och ökat tandslitage. Orsaken kan vara nedsatt muskelkraft, spasticitet

och sämre motorik men också utvecklingsskador och missbildningar i tänder och käkar. Habilitering

och rehabilitering innefattar mungymnastik, extra- och intraoral sensorisk och motorisk stimulering,

och artikulations-, tugg- och sväljningsträning. Ett multiprofessionellt samarbete i oralmotoriska

team med habiliterings/rehabiliteringsläkare, logoped, arbetsterapeut och sjukgymnast är ofta en

förutsättning för ett lyckat behandlingsresultat ihop med andra odontologiska specialiteter.

- Medicinska tillstånd och orala slemhinnesjukdomar

Diagnostik och icke-kirurgisk behandling av bakteriella, virala eller svampinducerade infektioner,

blödningar, vesiculobullösa och ulcerösa förändringar, Graft-versus-Host-reaktioner m.m.

Förhållandevis vanliga oralmedicinska tillstånd i behov av utredning, diagnostik och behandling

är oral lichen planus, lichenoida reaktioner, phemphigoid, oral leukoplaki och HIV-relaterade

förändringar. Mucosit, ulcerationer och blödningar som en följd av allvarlig blodsjukdom och

behandling med cytostatika är andra krävande tillstånd. Störd salivutsöndring vid Sjögrens syndrom

kräver spottkörtelbiopsier för en korrekt sjukdomsdiagnostik.

Förebyggande åtgärder och behandling före, under och efter strålbehandling mot huvud-halsområdet

inbegriper infektionssanering, förebyggande och behandling av slemhinneskador, åtgärder i samband

med nedsatt salivsekretion och intensiv kariesprofylax. En del patienter kan efter tumörbehandlingen

behandlas i allmäntandvården av personal med särskilda kunskaper inom området.

Utredning av eventuell odontogen genes ingår som en del av den medicinska utredningen vid exempelvis

endocardit. Inför organtransplantation, såsom hjärttransplantationer, och inför stamcellstransplantationer

görs utredningar för att eliminera potentiella infektionsfoci. Patienter som behandlas med högdos

cytostatika är i vissa skeden av behandlingen kombinerat infektions- och blödningskänsliga. Ett invasivt

ingrepp under en period med lågt antal vita blodkroppar och/eller lågt antal trombocyter kan innebära

livsfara för patienten om inte adekvata medicinska åtgärder vidtas.

VÅRMÖTE 2011

Tema Blod

- blodbildning

- maligna blodsjukdomar

- blodsmitta

- tandvård vid koagulationsrubbningar

VÄLKOMMNA TILL YSTAD SALTSJÖBAD

18 - 21 MAJ 2011

SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35 11


UTBILDNING PÅ SPECIALISTNIVÅ I INOM ÄMNESOMRÅ-

DET OROFACIAL MEDICIN

av Bengt Hasséus, Jan Andersson, Inger v. Bültzingslöwen, Göran Stegersjö

En treårig utbildning inom ämnesområdet Orofacial medicin (samlingsnamn för sjukhustandvård

och oral medicin) bedrivs i Västra Götalandsregionen inom ramen för den ordinarie ST-verksamheten.

Under den treåriga utbildningen skall en bred kunskap förmedlas inom hela ämnesområdet

Orofacial Medicin.

Målbeskrivning

Den som genomgått utbildningen skall ha

kompetens inom hela ämnesområdet Orofacial

Medicin och därvid kunna bedriva

• prevention, diagnostik och behandling av

sjukdomar och tillstånd inom vårdområdet,

vilka är av den svårighetsgraden att de kräver

ett specialiserat omhändertagande

• koordinering av vården i samverkan med

brukare, personal i allmäntandvården, andra

specialiteter inom tandvården och med personal

i sjukvården och kommunal omvårdnad

• konsultationsverksamhet och handledning

• utveckling och forskning

• undervisning till allmäntandvården, övrig

specialisttandvård och hälso- och sjukvården

med syfte att patienter skall kunna tas omhand

enligt vetenskap och beprövad erfarenhet

• planering av oral vård till människor med

sjukdomar och funktionshinder i ett landstingsområde

Utbildningens omfattning

Utbildningen skall ske på heltid under tre år och

omfatta klinisk tjänstgöring, teoretisk utbildning,

auskultationer, egna seminarier, fallpresentationer,

multidiciplinär samverkan, tandvårdsplanering,

profylaktik, hälsoekonomi, epidemiologi och

etik, vetenskapliga studier och projektarbete samt

pedagogisk utbildning och praktisk undervisningsträning.

Rekrytering till tjänsterna sker med

samma tillsättningsförfarande som vid tillsättning

av ST-tandläkare i övrigt. Efter intern och externa

annonsering sker en meritvärdering av inkomna

ansökningar och de 3-5 mest meriterade kallas

till intervju.

SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35 13


Klinisk och teoretisk utbildning

Den kliniska tjänstgöringen sker enligt de principer

som gäller för utbildning av övriga ST tandläkare

i Västra Götalandsregionen, vilket innebär att man

har en huvudklinik där man tjänstgör halvtid och

en annexklinik där andra halvan av den kliniska

tjänstgöringen bedrivs. En huvudhandledare och

kliniska handledare är utsedda och tillser att

nödvändig handledning alltid finns tillgänglig.

Huvudhandledaren ansvarar för att en individuell

studieplan är upprättad för de tre åren och att den

kliniska tjänstgöringen består av patientbehandling

som är i linje med utbildningsplanen. All patientbehandling

dokumenteras i en loggbok. Detta

möjliggör uppföljning av att tillräckligt antal patienter

behandlas men även typer av patientfall. Den

teoretiska delen av utbildningen består av kurser

och seminarier. Utbildningen i orofacial medicin

är integrerad i det kursutbud som tillhandahålles

för ST tandläkare i Västra Götalandsregionen.

Examination

Efter de tre utbildningsåren sker en examination.

Denna följer också förfarandet vid specialistexamination

i Sverige. En extern examinator granskar

dels den genomgångna teoretiska utbildningen

och dels 20 utvalda patientfall av alla de fall som

tandläkaren under utbildningen behandlat under

sin ST tjänstgöring.

Tidigare och nuvarande erfarenheter

Vi är nu inne på femte året med försöksutbildning

på ST nivå i orofacial medicin. Två tandläkare är

examinerade och en tandläkare är under utbildning

med examination planerad till september

2011. Naturligtvis har vi efterhand ändrat en del

i utbildningsupplägget utifrån de synpunkter som

tandläkarna under utbildning, handledare och övriga

involverade personer lämnat. Detta kommer

även att bli fallet framöver. Det är viktigt att utbildningsplaner

anpassas efter tidigare erfarenheter

men även framtida behov inom vårdgivarorganisationen,

i vårt fall Västra Götalandsregionen. Erfarenheterna

hittills har varit övervägande positiva.

En utbildning på ST nivå kräver engagemang, inte

bara av de i utbildningen närmast berörda utan all

personal på kliniken.

14

Tandläkare med specialkompetens inom

orofacial medicin genom långvarig tjänstgöring

och kompletterande akademiska

poäng

I Västra Götalandsregionen har, som en konsekvens

av satsningen på en utbildning jämförbar med

ST, inrättats motsvarande tjänstenivå, nämligen

tandläkare med specialkompetens inom Orofacial

medicin (sjukhustandvård/oral medicin). Utöver

det finns en tjänstebeskrivning för sjukhustandläkare.

Efter genomgången ST utbildning får man vid

anställning en tjänst som tandläkare med specialkompetens

inom sjukhustandvård/orofacial

medicin. Utöver denna möjlighet har det också

för tandläkare med lång dokumenterad erfarenhet

blivit möjligt att få denna tjänstenivå. Det som

krävs för detta är att man har 10 års tjänstgöring

inom sjukhustandvården och 90 högskolepoäng

(60 enligt gamla systemet) med relevant innehåll.

En tredje möjlighet är att ha kombinationen 10

års sjukhustandvård och vara certifierad inom

oral medicin. Lönesättningen motsvarar den för

specialister.

Skälet till den beskrivna tjänstekonstruktionen

är att markera att verksamheten är en del av specialisttandvården

och att det därmed ställs krav

på utövarna och att det dessutom skall finnas en

karriärväg inom disciplinen.

En tjänstenivå sjukhustandläkare har också

inrättats. För den krävs 2 års tjänstgöring inom

allmäntandvården, 2 år inom sjukhustandvården

och 30 högskolepoäng (20 enligt gamla systemet)

med relevant innehåll. Lönesättningsmässigt

markeras detta.

Med dessa tjänstekonstruktioner har Folktandvården

Västra Götaland markerat att man ser det

naturligt att sjukhustandvård/orofacial medicin är

en del av specialistverksamheten.

SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35


Faktaruta - Målbeskrivning

Målbeskrivning för ämnesområdet Orofacial Medicin, uppställt enligt samma modell som för de av

Socialstyrelsen angivna riktlinjerna för befintliga specialiteter (Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna

råd(SOSFS 1993:4) om tandläkarnas specialiseringstjänstgöring)

I. Avgränsning och allmän målsättning

Utbildning på specialistnivå i Orofacial medicin skall leda fram till särskilda kunskaper och färdigheter

i prevention, diagnostik och behandling av sådana orala tillstånd som har samband med allmänsjukdom

eller funktionshinder. Det inkluderar särskilt stora kunskaper och färdigheter i omhändertagande av

personer med allvarlig sjukdom eller med grava fysiska eller psykiska funktionshinder, utvecklingsstörning,

beteendestörning eller tandvårdsrädsla som påtagligt försämrar möjligheter till egenvård och god

oral hälsa och försvårar omhändertagandet i tandvårdssituationen. Utbildningen skall också ge särskilda

kunskaper och färdigheter i omhändertagande av patienter med svårdiagnostiserade eller svårbehandlade

orala slemhinnesjukdomar, både lokala och sådana som har samband med allvarliga akuta och kroniska

somatiska sjukdomar, samt oralmotorisk dysfunktion.

Utbildningen skall leda fram till nödvändiga kunskaper i bl.a. invärtesmedicin, infektionslära, farmakologi,

onkologi, öron-, näs- och halssjukdomar, habilitering och rehabilitering, geriatrik, hälsopsykologi, psykiatri

och neuropsykiatri liksom god kännedom om behandling inom käkkirurgi, parodontologi, odontologisk

radiologi, oral protetik, bettfysiologi, ortodonti och pedodonti.

Liksom inom alla specialiteter finns det inom ämnesområdet Orofacial medicin specialinriktningar/

profilområden som representerar spetskompetens inom området och inom vilka forskning och utveckling

bedrivs. Exempel på spetskompetensområden är orala slemhinnesjukdomar, odontologisk beteendevetenskap,

gerodonti, orala problem hos små och mindre kända handikappgrupper (SMKH) och oralmotorisk

dysfunktion. Tandläkare som genomgått den treåriga utbildningen i Orofacial medicin kan, om han eller

hon så önskar, i sin fortsatta utveckling profilera sig mot något av dessa eller andra spetskompetensområden

inom vårdområdet.

II. Diagnostik och behandling i tandsjukvårdande verksamhet

A. Självständigt och rutinerat kunna utföra:

- diagnostik och behandling av omfattande och svårbedömt tandvårdsbehov på grund av nedsatt allmäntillstånd,

sjukdom eller funktionshinder och därvid anpassa tandvården

- diagnostik och behandling av förändringar i munhåla, käkar och omgivande vävnader som har samband

med allmänsjukdom och deras behandling och kunna bedöma sambanden

- adekvata åtgärder vid behandlingssvårigheter på grund av olika funktionshinder och beteendestörningar,

liksom vid åldrande, förstå och rätt bemöta patienten

- etiska ställningstagande och diskutera vårdproblematik

- diagnostik och behandling av slemhinnesjukdomar i munhålan

- differentialdiagnostik och behandling vid grav muntorrhet

- diagnostik och behandling av tandvårdsrädsla/fobi

- olika former av sedering och behandling under generell anestesi

- diagnostik och behandling av ätstörningsinducerade orala förändringar

- infektionsutredningar

- diagnostik och behandling av cytostatika- och strålningsinducerade orala förändringar

- utprovning av hjälpmedel för munvård och tandbehandling, för stimulering av oral motorik och för

att äta och dricka i samarbete med logoped och arbetsterapeut

- planering av förebyggande insatser till patienter med sjukdom och funktionshinder

- kirurgiska ingrepp och de speciella hänsyn som måste tas vid ingrepp på försvagade, immunosupprimerade

och blödningsbenägna patienter

SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35 15


B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av:

- diagnostik och behandling av grav orofacial dysfunktion såsom sugsvårigheter, talsvårigheter, dregling

och nutritionssvårigheter

- diagnostik och behandling av sömnapnéproblem

- omfattande ortodontisk och protetisk rehabilitering

- behandling av smärtproblematik och bruxism, ihop med andra specialister

- hur hälso- och sjukvården och omvårdnaden är organiserad i kommuner och landsting

- nationella riktlinjer för olika sjukdomar och lokala vårdprogram inom ett landsting

- vårdplanering för personer med LSS-insatser

- övergripande planering av odontologiska vårdprogram inom ett landstingsområde

- utveckling och forskning

- multiprofessionellt samarbete

C. Ha teoretisk kännedom om eller ha närvarit vid handläggning/utförande av:

- generell anestesi

- invärtesmedicinska sjukdomars vård

- onkologiska och hematologiska sjukdomars vård

- psykiatrisk vård

- geriatrisk och psykogeriatrisk vård

- infektionssjukdomars vård inklusive komplicerad smittriskproblematik

- habilitering och rehabilitering

- nutritionsproblematik

III. Förebyggande verksamhet

Den som genomgått utbildningen skall kunna ansvara för organisationen av förebyggande verksamhet och

vård i ett landstingsområde till personer med sjukdomar och funktionshinder. Specialisten skall därvid

kunna samverka med andra vårdaktörer inom landsting och kommuner och med allmäntandvården. Det

gäller såväl övergripande planeringsansvar som att fungera som konsult och rådgivare åt allmäntandvården

och planera individuellt utformad förebyggande vård till boende på sjukhem och i gruppboende och

till personer i egen bostad. Det gäller också organisation och planering av undervisning och instruktion

till patienter, anhöriga och vårdpersonal i landsting och kommunal verksamhet liksom kontakt med

personliga assistenter och gode män.

IV. Samverkan inom och utom tandvårdssystemet inklusive övrig hälso- och

sjukvård m.m.

Det är av stor vikt att specialisten i Orofacial medicin har kunskap och erfarenhet av samverkan med såväl

olika medicinska specialiteter, de odontologiska fakulteterna, övrig specialisttandvård som allmäntandvården.

Specialisten skall också kunna samverka med patientföreningar och vara lyhörd för och patienters, brukares

och anhörigas behov.

16

NAMNTÄVLINGEN FORTSÄTTER

Vad ska tidningen för den nya föreningen, Svensk förening för Orofacial Medicin, heta?

Redaktionen har fått en del namnförslag men fler önskas.

Alla förslag belönas med en trisslott

Skicka Ditt namnförslag till redaktören Cecilia Rånge, cecilia.range@swipnet.se

SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35


Ett saftigt äpple,

vad är det värt om man inte kan ta en tugga?

Om du är öron- näs- och halsläkare består ditt dagliga arbete till

stor del av att optimera dina patienters förutsättningar att kunna

höra, lukta och att tala, samt att kunna njuta av en måltid utan

smärta.

Patienter som lider av gapsvårigheter

med smärta (trismus) eller begränsad

rörlighet i käken har ofta svårigheter

med att bita, tugga, prata och med

munhygienen. En enkel måltid kan

därför bli en svår uppgift. Att kunna

äta utan smärta är ett stort steg mot

bättre livskvalitet. Atos Medicals lösning är

TheraBite® Jaw Motion Rehabilitation System,

ett bärbart rehabiliteringssystem speciellt framtaget

för att behandla gapsvårigheter och begränsad

rörlighet i käken. TheraBite är idag det enda träningsredskapet

som ger en anatomisk korrekt rörelse

av käken.

Atos Medicals produkter och expertis har utvecklats i nära samarbete med ledande institutioner,

läkare, forskare, logopeder och patienter från hela världen. Alla fakta och argument bygger på

resultat från kliniska studier. 1987 började Atos Medical utveckla den första Provox- röstventilen.

Vi har sedan dess arbetat intensivt för att utveckla Provox till att bli marknadens ledande system

för röst- och lungrehabilitering. Vi fortsätter med att avsätta stora resurser på produktutveckling

och utbildningsprogram inom öron- näs- och halsspecialiteten. Vi har ett tydligt mål: Atos Medical

ska även i framtiden vara ledande inom hela detta specialistområde. www.atosmedical.com

Men för oss handlar det inte bara om att tillhandahålla

produkter. Vi vill också vara en ledstjärna

i ditt arbete, genom att utveckla nya

och förbättrade metoder. Vi finns också till

hands för att stödja dig med råd och hjälp.

Dialogen med dig och dina kollegor är grundläggande

för vårt arbete. Det är dessa möten som

ökar vår kunskap och inspirerar oss till nya och

innovativa produkter.

Atos Medicals mål är lika givet som det är tydligt:

Att leda utvecklingen inom såväl öron- näsa- och halsområdet

som käkrehabilitering med TheraBite, och därmed bli det

företag som är bäst på att ge patienten en förbättrad livskvalitet.


CERTIFIERING I ORAL

MEDICIN

av Wivi-Anne Sjöberg

Sedan 1998 har Svenska Oralmedicinska

Sällskapet genomfört en certifieringsprocess

inom ämnesområdet Oral medicin. Totalt 22

tandläkare har tom 2009 certifierats. Processen

är en examination av såväl teoretisk

kunskap som klinisk mognad, och syftar till

att stimulera till kompetensutveckling inom

området.

Krav

Den som vill genomgå certifieringsprocessen skall

vara tandläkare och ha minst två års allmänpraktik

och dessutom minst två års klinisk tjänstgöring

vid klinik med oralmedicinsk verksamhet. En

bedömning görs av den sökandes bakgrundskunskaper

och av vilka kompletteringar som krävs, i

form av kurser, auskultationer, etc. Speciell vikt

läggs vid medicinska ämnen som internmedicin,

ÖNH-sjukdomar, farmakologi, dermatologi, geriatrik,

psykiatri, hematologi, immunologi, samt

infektionssjukdomar.

Vad gäller den odontologiska kunskapen är oral

mikrobiologi och oral patologi av stor vikt.

När den sökande anses vara mogen för certifieringsprocessen

skapas en individuell plan och en

handledare tilldelas den sökande.

För att säkerställa att den sökanden har tillräcklig

klinisk träning inom det oralmedicinska ämnesområdet

ställs särskilda krav när det gäller redovisning

av kliniska fall. De sökanden ska dokumentera 20

kliniska fall som ska representera patienter med

olika oralmedicinska problem. Det förtjänas att

poängtera att de kliniska fallen inte till övervägande

del ska innehålla sällsynta sjukdomsdiagnoser utan

representera fall som är en del av den oralmedicinska

vardagen. Den sökanden skall kunna styrka

18

att fallen är självständigt handlagda vilket betyder

att den sökanden skall ha varit huvudansvarig för

de aktuella patientfallen. De kliniska fallen ska

presenteras med hjälp av text- och bildmaterial.

Examination

Examination genomförs årligen och är uppdelad

i en skriftlig och en muntlig del. Det skriftliga

provet består av 9-10 essäfrågor. Den muntliga

delen genomförs som ett offentligt ”förhör” där

certifikanden inför en examinationsnämnd får

redogöra för handläggningen av några av sina

patientfall. För att bli certifierad skall betyget

”Godkänd” erhållas, både på den skriftliga och

muntliga delen. I samband med Riksstämman ska

årets certifierade ge en 20 minuters presentation

av valfritt oralmedicinskt ämne.

Examinationsnämnden består av tre ledamöter.

En ledamot skall ha internationell anknytning, en

skall ha fakultetsanknytning och en ledamot skall

ha landstingsanknytning.

Oral medicin innebär såväl diagnostik och behandling

av slemhinnor som omhändertagande

av de riskpatienter som en sjukhustandläkare/

oralmedicinare möter i sin kliniska vardag.

SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35


SJUKHUSTANDVÅRD/ORAL MEDICIN – ORGANISERAT

INOM SPECIALIST- ELLER ALLMÄNTANDVÅRD?

av Gunnel Håkansson, Agne Nihlson, Cecilia Rånge, Sten Hellström, Inger v. Bültzingslöwen

Hösten 2009 träffade delar av Svensk Sjukhustandläkarförenings styrelse Ann-Christin Tauberman,

Socialdepartementet, som fått regeringens uppdrag att leda Behörighetsutredningen. I denna

utredning ska bl.a. en förnyad översyn göras av tandläkarnas specialistutbildning. Vi beskrev vid

mötet med behörighetsutredaren en positiv utveckling av vårdgrenen sjukhustandvård. Vi tog upp

det som Socialstyrelsen berörde i sin översyn 2006 om att göra sjukhustandvård/oral medicin till

en specialitet. Vi poängterade att det är av stor vikt att trygga patientsäkerheten framgent, för att

vuxna patienter med svåra sjukdomar och funktionsnedsättningar i behov av vård, som allmäntandvården

inte kan ge, även i framtiden ska ges högkvalitativ vård. Medelåldern hos dagens

sjukhustandläkare/ oralmedicinare är relativt hög och unga tandläkare med stor kompetens kommer

att behövas i framtiden. Många behandlingsrekommendationer för munsjukdomar är skapade utan

speciell hänsyn till behandling av patienter med svåra sjukdomar och funktionshinder. Mer kunskap

och forskning behövs på området. Även den utvecklingen torde gynnas av om ämnesområdet inrättas

som en specialitet. Special Care Dentistry och Oral Medicine finns som specialiteter i bland annat

England, Nya Zeeland, Canada och Australien.

Organisationen

Hur ser organisationen av sjukhustandvård och

oral medicin ut inom landstingen? Är området

organiserat inom specialisttandvården eller skulle

stora organisatoriska förändringar krävas om ämnesområdet

blev en specialitet?

För att kartlägga organisationsstrukturen har någon

företrädare för verksamhetsområdet sjukhustandvård

och oral medicin i samtliga landsting ombetts

svara på ett antal frågor. Syftet med kartläggningen

var att få en bild av organisationstillhörighet

och hur många tandläkare som arbetar inom

vårdområdet. Vi ville dessutom ta reda på om

det finns speciella lokala utbildningsinsatser eller

utbildningsprogram riktade specifikt till tandläkare

inom vårdområdet.

Enkät

Samtliga landsting besvarade enkäten antingen

SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35 19


via telefon eller skriftligen.

Svaren gällande organisationstillhörighet av sjukhustandvård

och oral medicin, dvs. om vårdområdet

är organiserat inom allmäntandvård, specialisttandvård,

sjukvården eller helt separerat från dessa,

visade följande. I nio landsting är vårdgrenen

sjukhustandvård och oral medicin helt och hållet

organiserad inom specialisttandvården. I ytterligare

fyra landsting är en del av verksamheten, den sjukhusbundna,

organiserad inom specialisttandvården.

Den del av verksamheten som bedrivs av särskilda

sjukhustandvårdsteam stationerade på allmäntandvårdskliniker,

är i dessa landsting organiserad inom

allmäntandvården. I fyra landsting är käkkirurgi

och sjukhustandvård/oral medicin organiserat

inom sjukvården och tillhör inte tandvårdens organisation.

I dessa landsting fi nns det dessutom en del

av allmäntandvårdens resurser avsatt till särskilda

sjukhustandläkarteam som arbetar hel- eller deltid

med särskilt svårbehandlade patienter och/eller

sjukhustandvård också inom Folktandvården. I fyra

landsting är sjukhustandvården en helt separat del,

skild från specialisttandvård och allmäntandvård.

Sammanfattningsvis fi nns således hela eller delar av

sjukhustandvården inom specialisttandvården, eller

i sjukvården ihop med käkkirurgi, i 17 landsting. I

fyra landsting är det en separat egen enhet inom

folktandvården.

Tjänster

Frågan om antal anställda visade att det totalt i

landet fi nns ca 175 sjukhustandläkare. Omräknat

till antalet heltidstjänster motsvarar det c:a 130

heltidstjänster. Det innebär genomsnittligt för

riket c:a 1,5 heltidstjänster per 100 000 invånare.

Detta är i paritet med etablerade specialiteter. Det

fi nns 9,2 specialisttandläkare, genomsnittligt c:a

1,2 per specialitet, sysselsatta inom tandvården per

100 000 invånare i Sverige enligt Socialstyrelsens

Årsrapport NPS 2010. Antalet varierar från 0,4 till

2,9 specialisttandläkare per specialitet per 100 000

invånare beroende på vilken specialitet det gäller.

Det genomsnittliga antalet på 1,5 heltidstids

sjukhustandläkare 2010 i den nu genomförda undersökningen

stämmer väl överens med resultaten

av en liknande enkätundersökning till tandvårdscheferna

år 2008 som visade på genomsnittligt ca

1,6 tjänster inom per 100 000 invånare.

20

Flera landsting uppger att den eller de tandläkare

som arbetar inom området oral medicin också ofta

arbetar som sjukhustandläkare eller käkkirurg, på

något ställe parodontolog, och att därför antalet

tjänster inom området är svårt att uppskatta.

Utbildning

Västra Götaland utmärker sig med en strukturerad

plan för utbildning inom det kombinerade området

sjukhustandvård/oral medicin (Orofacial Medicin).

Ett väl utbyggt ST-program i orofacial medicin

fi nns. Två tandläkare har gått ST-utbildningen och

för närvarande genomgår ytterligare en tandläkare

utbildningen. I Västra Götalandsregionen och i

några andra landsting har man även skapat en plan

för att en tandläkare efter lång tjänstgöringstid som

sjukhustandläkare och ett stort antal akademiska

poäng skall kunna likställas med specialisttandläkare

(övertandläkare). En liknande möjlighet till

”infasning” skedde i Storbritannien då Special Care

Dentistry blev en etablerad specialitet för några år

sedan. I fl ertalet landsting fi nns möjlighet att bygga

på sin kunskap som sjukhustandläkare genom att

gå olika utbildningar individuellt. Några landsting

har planer på en mer utbyggd strukturerad treårig

utbildning.

Sammanfattning

Sammanfattningsvis visar kartläggningen att

sjukhustandvård/oral medicin som fi nns på sjukhus,

eller i nära anslutning till sjukhus, redan idag

organisatoriskt oftast tillhör specialisttandvården.

De delar av vården som bedrivs utanför sjukhus,

t.ex. på sjukhem eller vid allmäntandvårdsklinik,

är på en hel del ställen organiserade inom specialisttandvården,

på andra ställen inom allmäntandvården.

Västra Götalandsregionen har en väl

utbyggd sjukhustandvårdsorganisation, uppsatta

kompetenskrav och utbildning för såväl nya som

befi ntliga sjukhustandläkare. Flera andra landsting

har insett behovet av strukturerad utbildning och

planering pågår för att införa detta.

SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35


- Saliversättande spray (1767)

- Saliversättande gel (1765)

Sunstar | 031 - 87 16 10 | www.SunstarGUM.com

Caring for Dry Mouth

LINDRAR

ÅTERFUKTAR

SKYDDAR

- Munskölj (1762)

- Mild tandkräm (1760)

Så många som var fjärde person lider av muntorrhet. Det kan vara pga. kroniska

sjukdomar, men också som biverkning av de 1300 vanligaste medicinerna.

GUM ® bioXtra ® Dry Mouth ger en omedelbar och långvarig känsla av naturligt saliv

samtidigt som den bevarar munnens naturliga skydd för att motverka de negativa

effekterna av muntorrhet.

• Naturligt aktivt enzymkomplex för att återskapa salivens naturliga antibakteriella system

• Kolostrumextrakt ger ökat immunförsvar

• En avancerad fuktighetsbevarande teknik för omedelbar och långvarig komfort

Order: 031-87 16 10


MUN-H-CENTER – ETT NATIONELLT KOMPETENSCENTER

FÖR OVANLIGA DIAGNOSER MED OROFACIALA PROBLEM

av John Bratel

År 1995 beslutade Socialstyrelsen att anslå projektpengar för bildandet av en försöksverksamhet

med uppdrag att samla och sprida kunskap kring ovanliga diagnoser med koppling till orofaciala

tillstånd. Centret kom att förläggas till verksamheten för Sjukhustandvård vid dåvarande Stretered

utanför Göteborg. Detta tedde sig naturligt då initiativtagaren till verksamheten, sjukhustandläkare

Jan Andersson-Norinder, var verksam där. Ovanliga diagnoser definieras som skador som leder till

omfattande funktionshinder och som finns hos högst 100 personer per miljon invånare. Verksamheten

permanentades 1999 och då hade också Västra Götalandsregionen gått in och medfinansierat projektet.

I samma veva flyttade den kliniska verksamheten till nya lokaler på Odontologen i Göteborg och

kompetenscenterverksamheten flyttade ut till Ågrenska Stiftelsen på lilla Amundön utanför Göteborg.

Mun-H-Centers (MHC:s) huvudsakliga uppdrag

är att bedriva:

- information kring ovanliga diagnoser och

orofaciala hjälpmedel

- utbildningsaktiviteter till såväl yrkesutövare

som brukare

- konsultationsverksamhet

- orofacial/odontologisk verksamhet på specialistnivå

till patienter med funktionsnedsättning

som har ett komplext behandlingsbehov

- forskning och metodutveckling.

En viktig del i MHC:s stödjande och kunskapsbil-

22

dande verksamhet är den s k familjeverksamheten

på Ågrenska, där barn med en särskilda diagnoser

samlas under en hel vecka. Under denna vecka

ges barnen och deras anhöriga möjlighet att

dela upplevelser och diskutera sin situation och

sina speciella svårigheter med andra familjer och

med ett stort antal olika specialister. Ett team av

specialisttandläkare och logopeder från MHC

erbjuder också möjlighet till undersökning och

konsultation av dessa barn med avseende på orala

funktioner och oral hälsa. Föräldrar och barn kan

få diskutera igenom orala problem som kan finnas

hos barnen med specialister på området. Den

SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35


insamlade informationen läggs också in i den s k

MHC-databasen, vilken utgör en unik kunskapsdatabas

för dessa diagnoser. Det multiprofessionella

samarbetet mellan tandläkare och logoped kring

oralmotoriska frågeställningar gör MHC till en

viktig resurs för såväl vård som undervisning.

Undervisnings- och konsultationsverksamheten

är omfattande. Såväl vårdpersonal som patienter

från olika delar av landet vänder sig till MHC

för att få hjälp. På MHC finns även ett nationellt

resurscentrum för orofaciala hjälpmedel. Det

Faktaruta

Patient med omfattande funktionshinder och

grav bettstavvikelse. Patienten har ett öppet

bett med endast tuggkontakter på de bakre

kindtänderna.

innebär att patienter vid behov kan få stöd

med hjälpmedelsutprovning av ett multiprofesionellt

team där också arbetsterapeut och

sjukgymnast medverkar. MHC har arbetat

fram en lång lista på användbara orofaciala

hjälpmedel, där många av dessa försäljs via

den egna webbsidan.

Forskning prioriteras in i ramen för MHC:s

verksamhet. Några av de större forskningsområdena

rör oral funktion och neuromuskulära

sjukdomar samt forskning kring såväl

22Q11 som Ehlers-Danlos sjukdom. Inom de två

senare forskningsområdena har man studerat hur

funktionsnedsättning påverkar munhälsan och hur

barriärer gör att personer med funktionshinder

inte får tillgång till tandvård på samma villkor

som övriga befolkningen. I dagarna presenterades

också en doktorsavhandling, Orofacial dysfunctions

in children and adolescents with myotonic dystrophy

type 1 – evaluation and intervention.

Socialstyrelsen har sedan 1999 anslagit medel till tre nationella kompetenscenter.

- Mun-H-Center i Göteborg, som ett nationellt kompetenscenter för ovanliga diagnoser

med orofaciala problem

- Kompetenscenter för sällsynta odontologiska tillstånd i Jönköping, som är ett nationellt

center för patienter med ovanliga diagnoser som behöver omfattande oral habilitering eller

rehabilitering

- Odontologiskt kompetenscentrum i norr, i Västerbotten, är i huvudsak ett kompetenscentrum

för personer med sällsynta diagnoser för norra Sverige.

SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35 23


SJUKHUSTANDVÅRDEN I REGION SKÅNE

av Fredrik Gränse

Sjukhustandvård är specialiserad tandvård

åt särskilda patientgrupper

Sjukhustandvården stödjer och kompletterar

allmäntandvården genom att vara remissinstans

för patienter som på grund av medicinska skäl,

funktionshinder eller tandvårdsrädsla behöver ett

särskilt omhändertagande. Remisserna kommer

huvudsakligen från sjukvården men även allmäntandvården,

såväl Folktandvården som privat,

och specialisttandvården kan remittera patienter

till Sjukhustandvården. Varje klinik kan erbjuda

kunskap, erfarenhet, anpassad utrustning och

anpassade behandlingsmetoder för att ge människor

med sjukdom eller funktionsnedsättning

optimal tandvård.

24

Inom Folktandvården Skåne finns fyra sjukhustandvårdskliniker

som är kopplade till specialisttandvården.

De är belägna i Helsingborg, Hässleholm,

Kristianstad och Malmö. Sjukhustandvård

finns även på orterna Eslöv, Lund och Ystad,

kopplade till allmäntandvården. En av sjukhustandläkarna

i Lund är anställd av käkkirurgiska

kliniken, vilken tillhör sjukvårdsorganisationen.

Samtliga sjukhustandvårdsklinker, utom Eslöv, tar

emot remisser för tandvård under narkos.

Hjälp för tandvårdsrädda

För tandvårdsrädda patienter kan Sjukhustandvården

erbjuda behandling med lustgas, lugnande

medicin, hypnos eller narkos. Söker patienten

SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35


specifikt en kontakt med tandläkare som jobbar

med lustgas eller sedering med läkemedel rekommenderas

kontakt med det nätverk som finns

för omhändertagande av tandvårdsrädda. Vid

Sjukhustandvården finns också behandlingsteam

med tandläkare och psykolog som kan erbjuda

behandlingsmetoder för att bota patienter från

tandvårdsrädsla. Sedan finns ett regionalt nätverk

med extrautbildade tandläkare inom allmäntandvården

som utgör remissistans för de som

genomgått fobibehandling.

Centrum för specialisttandvård

Specialisttandvården i Skåne är organiserad i fyra

”Centrum för specialisttandvård”. I dessa centra

ingår samtliga specialiteter samt sjukhustandvård.

Våra centra finns i Helsingborg, Kristianstad/Hässleholm,

Lund/Ystad samt Malmö/Trelleborg. Varje

specialistcentrum har en verksamhetschef. Varje

specialitet och sjukhustandvården har dessutom en

ämnesföreträdare. Ämnesföreträdaren sitter med i

specialisttandvårdens ledningsgrupp tillsammans

med dess verksamhetschefer. Ämnesföreträdarna

tar inga beslut utan har en rådgörande funktion.

Ämnesföreträdarna skall söka hålla samman ett

nätverk inom sitt respektive ämne och bevaka

resursernas fördelning inom regionen. Ämnesföreträdaren

ordnar fyra tandläkarmöten per år samt

ett ämnesmöte där all personal inom respektive

specialitet deltar.

Målsättningen är att varje specialistcentrum skall

finnas samlat i en byggnad. I detta specialisthus

kan dock inte sjukhustandvården vara lokaliserat

så länge lokalerna ej ligger på sjukhusområdet.

Inom respektive specialistcentrum bedrivs diverse

interdisciplinära kontakter.

Allmäntandvårdsklinikerna i Skåne har delats upp

mellan de specialistanknutna sjukhustandläkarna.

Dessa tandläkare skall ha en regelbunden kontakt

gällande konsultationer, föreläsningar mm. med

”sina” kliniker.

Utbildning inom sjukhustandvården

Omkring 2003 satte vi samman en utbildningsplan

för samtliga personalkategorier inom sjukhustandvården.

När specialisttandvården omorganiserades

för ca tre år sedan visade det sig att dessa utbildningsprogram

ej var helt förankrade i Folktandvårdens

ledning. Arbete ligger nu framför oss att

upprätta en utbildningsplan för sjukhustandläkare.

Uppdraget är förankrat i Folktandvårdens ledningsgrupp.

Vi har sneglat mycket på den modell som har

införts i Västra Götaland Regionen. Det skall

finnas ett grundkrav på att man skall ha en minst

tvåårig erfarenhet av allmäntandvård för att börja

jobba på en sjukhustandklinik. Man skall därefter

kunna skaffa sig de kunskaper och färdigheter som

behövs genom att gå den treåriga utbildningen på

ST-nivå i Orofacial medicin. Ett annat alternativ

kan bli en verksamhetsanknuten utbildning lokalt

med individuella utbildningsplaner. Grovt skissat

skulle den lokala påbyggnadsutbildningen kunna

se ut på följande sätt:

När man jobbat på en sjukhustandklinik en viss tid

och inhämtat en viss mängd obligatorisk kunskap

får man titeln sjukhustandläkare, förslagsvis efter

två år. Efter ytterligare ett antal år i verksamheten

med ett planerat utbildningsprogram som man

genomför får man titeln övertandläkare. Frågor

som behöver lösas är bl.a. hur stor del frivillighet

det skall ligga i denna efterutbildning, hur

handledandet skall skötas, vilka kurser som skall

rekommenderas, hur kunskaper skall kontrolleras

och typ av examination. Det centrala är att kunskaper

och färdigheter inhämtas som är relevant

för ämnesområdet på specialiserad nivå. Här skulle

en nationell samordning ha mycket stor betydelse.

SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35 25


26

Prioriteringar / lämpliga vårdnivåer för

omhändertagande i tandvården av

patienter med sjukdomar och funktionshinder

Beslutat vid SSTF årsmöte 2008

IA. Patienter vard medicinska säkerhet äventyras

och vars allmäntillständ avsevärt försämras om

det odontologiska vårdbehovet ej tillgodoses.

Detta kan t.ex. förekomma vid:

• malignitet i huvud- halsregionen inför, under

och efter strålning

• annan malign sjukdom av såväl solid som

hematologisk typ under kurativ högdosbehandling

• inför, under och direkt efter organtransplantation

• grav hjärtsjukdom, framför allt inför hjärtkirurgi

• misstanke om odontologiskt samband med

patientens grundsjukdom, t.ex. oklar feber

hos patienter under utredning på infektionsklinik,

endokarditutredning, diabetespatienter

med oklar infektion som orsak

till svängande glukosvärden, andra oklara

sjukdomstillstånd

• allvarliga oralmedicinska tillstånd

• svår blödningsproblematik

• farmakologisk behandling med allvarliga

biverkningar

• akuta besvär under vård i livets slutskede hos

patienter som vistas på sjukhus

I Sjukhustandvård

IB. Patienter med svår akut eller kronisk sjukdom,

ofta sammansatta sjukdomstillstånd, och/

eller med omfattande funktionshinder samt patietner

med gravt nedsatt automomi som har ett

omfattande utrednings- och behandlingsbehov.

Detta kan t.ex. förekomma vid:

• malign sjukdom under palliativ vård

• hjärt- och lungsjukdom med påtaglig allmänpåverkan

• blödningsproblematik av annan orsak än

medicinering med antikoagulantia

• omfattande och aktiv autoimmun sjukdom

• ärftliga eller förvärvade grava immunbristtillstånd

(t.ex. AIDS)

• svåra ångesttillstånd, som allvarligt försvårar

tandbehandling

• grava psykiska funktionshinder (t.ex. psykossjukdomar)

med stora behandlingssvårigheter

• medfödda eller förvärvade hjärnskador och

sjukdomar (t.ex. sällsynta diagnoser, neurologiska

sjukdomar, demens, stroke) med

betydande kooperationssvårigheter

• oralmotorisk utredning och behandling

• svårt multisjuka med betydande behandlingssvårigheter

• andra orala funktionella störningar (t.ex. grav

muntorrhet) under utredning

SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35


II Sjukhustandvård och/eller allmäntandvård

Patienter med akut eller kronisk sjukdom och/eller funktionshinder och patienter med nedsatt

autonomi där utrednings- och rehabiliteringsbehov föreligger.

Detta kan förekomma t.ex. vid:

• grav tandvårdsfobi

• svåra kväljningsbesvär

• ätstörningssjukdomar

• psykiska eller mentala funktionshinder med kooperationssvårigheter

• patienter där sedvanliga metoder för lokal anestesi ej ger tillräcklig effekt

• tandvård under generell anestesi

• mindre komplicerade oralmedicinska tillstånd

• kroniska orofaciala smärttillstånd

• allergier och materialrelaterade besvär

• multisjuka

• akuta tandvårdsbehov eller traumatiska tandskador hos inneliggande patienter

• akuta besvär under vård i livets slutskede hos patienter i eget eller särskilt boende

III Allmäntandvård

Patienter med mindre svår akut eller kronisk sjukdom och/eller funktionshinder samt patienter

med nedsatt autonomi.

Detta kan förekomma vid:

• hjärtsjukdom hos välmedicinerade patienter

• blödningsproblematik p.g.a. medicinering med antikoagulantia

• blodburen smitta (t.ex. hepatit, HIV)

• geriatriska patienter med/utan psykogeriatrisk sjukdom med mindre omfattande kooperationssvårigheter

• psykiska funktionshinder med mindre omfattande kooperationssvårigheter

• mentala funktionshinder med mindre omfattande kooperationssvårigheter

• fysiska funktionshinder

SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35 27


SJUKHUSTANDVÅRDEN I NORRBOTTENS LÄNS LANDS-

TING

av Angelika Lantto

Fram till år 2000 var sjukhustandvården i Norrbottens läns landsting organiserad i egna verksamhetsområden.

År 2000 tog dåvarande tandvårdsnämnden beslut om att avskaffa Sjukhustandvården

i Norrbottens läns landsting. Patienter som tidigare omhändertagits av Sjukhustandvården slussades

ut till allmäntandvårdsklinikerna i länet. År 2001 tillträdde nuvarande tandvårdschefen Klas Tunbrå.

När han påbörjade sitt uppdrag gjorde han en inventering bland länets samtliga klinikchefer

om vilka behov de prioriterade. Resultatet visade att klinikcheferna prioriterade ett återinförande

av Sjukhustandvården högst.

Den nya sjukhustandvårdsorganisationen

Två tjänster som biträdande övertandläkare i sjukhustandvård

tillsattes varav en blev sammankallande

för en arbetsgrupp som består av samtliga

sjukhustandläkare och övrig personal i länet som

arbetar med sjukhustandvård.

Norrbottens läns landsting har nu sjukhustandvård

i sex verksamhetsområden: Kiruna, Gällivare,

Kalix, Piteå, Boden och Luleå. På fyra av dessa

ställen, Kiruna, Gällivare, Kalix och Piteå, ligger

Folktandvården i respektive sjukhus. Dessa orter

är mindre samhällen så sjukhustandvårdsteamen

där sköter sjukhusets patienter samtidigt som de

tar emot remisser från öppna vården.

De övriga två områdena, Luleå och Boden, har

delat in sjukhustandvården i sjukhusbunden sjukhustandvård

och sjukhustandvård i öppna vården.

Ett team finns på Sunderby sjukhus som är länssjukhus.

Där sköts sjukhusets patienter och man

tar emot remisser gällande t.ex. oralmedicinska

frågeställningar. I öppna vården har Luleå tre

team och Boden två team på folktandvårdskliniker.

Dessa tar emot remisser gällande vuxna patienter

som behöver särskilt omhändertagande. Det kan t

ex röra sig om patienter med psykiatriska diagnoser,

demenssjukdomar, patienter med sällsynta diagnoser,

fysisk eller psykisk funktionsnedsättning.

Det ska finnas ett nära samarbete mellan den

sjukhusbundna sjukhustandvården och sjukhustandvårdsteamen

på folktandvårdsklinikerna.

Kommuner som själva saknar sjukhustandvårdsteam

ska kunna remittera till andra kommuner

alternativt be om konsult från ett sjukhustandvårdsteam.

I den nya organisationen tar sjukhustandvårdsteamen

emot patienter efter remiss. En

28

prioriteringsordning för sjukhustandvården finns.

Där klargörs vilka patienter som i första hand bör

omhändertas av allmäntandvården och i vilka fall

remiss är lämpligt.

Den sjukhusbundna sjukhustandvården har således

en specialiserad inriktning på fokalutredningar,

omhändertagande av cancerpatienter, vård i livets

slutskede, oral medicin mm. Sjukhustandvården

i den öppna vården har en inriktning mot t ex

tandvårdsrädsla, protetik, gerodonti osv. Några

team har ett etablerat samarbete med psykolog för

behandling av tandvårdsrädsla. Remisser rörande

tandbehandling i narkos skickas till team i öppna

sjukhustandvården. Där görs en bedömning om

narkos är indicerat och i aktuella fall åker team

från Luleå och Boden till Sunderby sjukhus och

utför behandlingen själv.

I Norrbottens sjukhustandvård tycker vi att vår

organisationsmodell fungerar bra idag.

Satsning för framtiden

Ramverket beskriver utbildningsbehov av sjukhustandvårdspersonal.

En hemsida ska också finnas

som kan användas till kommunikation mellan

sjukhustandvårdsteam i länet samt vara till hjälp

för allmäntandvården. Nu planerar vi ett möte tillsammans

med pedodontiavdelningen i Luleå för

att förbättra omhändertagandet för patienter som

överförs från pedodontin till sjukhustandvården.

Klinisk forskning och utvecklingsarbete stimuleras.För

närvarande pågår ett forskningsprojekt

och en sjukhustandläkare är under utbildning för

oralmedicinsk certifiering.

Vår målsättning framledes är också att öka samarbetet

med fler landsting.

SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35


Redan 2006 presenterade HSO Skåne, en samarbetsorganisation

för huddelen av Skånes handikapporganisationer, ett policydokument

angående tandvård för patienter med särskilda behov.

Thomas P. Larsson

SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35 29


SOMNet – ETT ORALMEDICINSKT NÄTVER FÖR DISTANS-

KONSULTATION OCH INTERDICIPLINÄRT ARBETE I DEN

KLINISKA VARADAGEN

av Ulf Mattsson

Ett vardagligt kliniskt problem är att vi har svårt att konsultera kollegor utanför den egna kliniken

eller det egna sjukhuset. I mitten av 90-talet bildade fyra kliniker, med patienter med problem relaterade

till oral medicin, ett nätverk (SOMNet, Swedish Oral Medicine Network) där man hade

månatliga telefonkonferenser rörande olika patientfall. Denna seminarieverksamhet har pågått sedan

dess och har genom åren vuxit i omfattning. I december 2008 hade SOMNet cirka 110 medlemmar

som regelbundet deltar i dessa telefonmöten.

Från början skickades digitala bilder och annan

klinisk information via e-mail och även om detta

fungerade tillfredsställande var handhavandet

opraktiskt och förenat med flera problem. I dagsläget

använder SOMNet istället en webapplikation

för dessa seminarier. Applikationen kallas

SOMWeb och är framtagen i samarbete med

Chalmers i Göteborg. SOMWeb är i detalj beskrivet

i en nyligen publicerad doktorsavhandling (1).

Syftet med denna artikel är att ge en översiktlig

beskrivning av SOMNet. En mer omfattande version

av detta manuskript publicerades i Incitament

(2009;6:353-55)

Registrering till SOMNet

SOMNet är ett helt öppet diskussionsforum och

alla intresserade kan anmäla sig. Man fyller i ett

anmälningsformulär på SOMWeb som skickas till

systemansvarig. Man erhåller sedan ett lösenord för

att kunna ta del av fallen och lägga in eget material.

Inläggning av fall

Handhavandet av programmet kräver inga egentliga

förkunskaper utöver det som krävs för normalt

datoranvändande. Medlemmen i SOMNet loggar

in på SOMWeb och använder sig av en meny där

relevant klinisk information registreras. Detta

inkluderar bland annat patientens kön, ålder, födelseland,

allmänsjukdomar, aktuell medicinering,

rök- och alkoholvanor, nuvarande symptom i form

av typ och intensitet, utförda provtagningar samt

tentativa diagnoser. Kliniska bilder eller bilder

från röntgenundersökningar och histopatologiska

undersökningar kan inkluderas. All patientinformation

är avidentifierad.

30

Den patientansvarige ger fallet en rubrik och registrerar

också på vilket telefonseminarium fallet skall

diskuteras. Fallet skall läggas in senast några dagar

innan seminariet så att medlemmarna i SOMNet

får tid att granska patientdata. Ett exempel på hur

ett fall kan se ut ses i Figur 1.

Mötesstruktur

SOMNet har ett telefonseminarium per månad

under höst- och vårtermin. Seminarierna pågår

under en timme och en ordförande utses för varje

möte enligt ett rullande schema. Mötesordföranden

styr diskussionen men mötesformen är som sådan

helt öppen och alla som deltar kan yttra sig. Alla

möten och de fall som tagits upp arkiveras för

framtida användande.

Kompletterande information

Alla fall är tillgängliga för medlemmarna i nätverket.

Det innebär att en kliniker som går in på

SOMWeb kan öppna det aktuella fallet och lägga

in ett liknande fall eller bilder som på något sätt kan

komplettera det som skall tas upp vid seminariet.

Det är också vanligt att informationen till fallet

inkluderar en litteraturlista från en PUBMEDsökning.

På det sättet kan deltagarna i SOMNet

få tillgång till relevanta litteraturhänvisningar.

Databasen

Den information som registrerats i SOMWeb är

sökbar genom att registreringen av data har skett

via formaliserade parametrar. Man kan som användare

söka på fall efter diagnos men SOMWeb

medger också sökning på enskilda sökord som

namn läkemedel, allmänsjukdomar osv. Genom

SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35


att kombinera olika sökord kan man få fram fall

som uppfyller givna inklusionskriterier.

Diskussionsforum

Den huvudsakliga formen för kommunikation

inom SOMNet är telefonkonferenserna. SOMWeb

tillhandahåller emellertid också en applikation i

form av ett diskussionsforum. Genom att klicka på

denna länk kan den intresserade öppna en diskussion

där olika aspekter av fallet kan diskuteras. Då

mötestiden är begränsad medger detta att man kan

fortsätta diskussionen med kollegerna eller delge

ny information som inte kunde tas upp vid mötet.

Diskussion

Från att tidigare haft ”egna klinikbundna rutiner” i

omhändertagandet av olika sjukdomstillstånd har

man nu nått en viss samsyn där medlemmarna inom

SOMNet har harmoniserats i hur man på bästa

sätt skall hjälpa patienten. Detta gäller inte enbart

de terapeutiska insatserna utan även de kliniska

rutiner som ligger till grund för diagnosen. Genom

att hela tiden kunna diskutera fallen i förhållande

till tillgänglig litteratur har en ansats mot ett mera

evidensbaserat handlingssätt kunnat etableras.

En annan fördel är att SOMNet kan utnyttjas för

interdisciplinärt arbete. Vid seminarierna deltar

allmän- och specialisttandläkare och i princip alltid

en oralpatolog men det är inte ovanligt att dermatologer,

ÖNH-läkare, allmänpatologer eller andra

medicinska specialister deltar och ger synpunkter

på fallen. En av målsättningarna med SOMNet

är att kunna höja nivån på omhändertagandet av

patienten. Genom SOMNet kan en sådan kompetenshöjande

kommunikation etableras.

Referenser

1. Gustafsson, Marie. SOMWeb: Supporting a distributed

Clinical Community of practice using a semantic web

technologies. Department of Computer Science and

Engineering, Chalmers University of Technology (2009).

ISBN: 978-91-7235-291-3

Exempel på klinisk information rörande ett fall som har diskuterats på ett SOMNet-möte. I den vänstra

delen ses delar av sammanfattningen av patientens kliniska data. I den övre högra delen ses en intraoral

bild av den slemhinneförändring patienten uppvisade och under denna en histopatologisk bild från den

biopsi som togs. Nere till vänster ses bilder från ett liknande fall som lagts in av en annan SOMNet-medlem.

SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35 31


GerioWeb – ETT FORUM FÖR KONSULTATION OCH TERAPI-

PLANERING

av Madeleine Wertsén

Behovet av att på ett snabbt och lätt sätt kunna konsultera en specialist är viktigt att tillgodose. I

en stor region som Västra Götalandsregionen (VGR) finns det fem specialisthus som ligger placerade

i Göteborg, Mölndal, Borås, Uddevalla/Trollhättan och Skövde. Från många orter är det långt för

patienterna att åka till specialisten och en del specialister åker därför ut till avlägsna kliniker och

har regelbundna konsultationer.

Centrum för Äldretandvård är ett projekt som

funnits i VGR i tre år. Inom ramen för projektet

har det funnits ett uppdrag att tillgodose behovet

av hjälp att på ett säkert sätt behandla personer

med sjukdom och funktionshinder, med speciell

inriktning på den äldre patienten. Det fanns ett

önskemål att en fallbank skulle utvecklas. I samband

med det arbetet växte tanken på ett webbaserat

konsultationsprogram fram och kontakt

togs med Mats Jontell. Med SOMNet som bas

har därefter GerioWeb utvecklats. All personal

inom Folktandvården VGR skall ha möjlighet att

använda programmet för konsultationer.

Konsultation via GerioWeb kan ske på två sätt;

dels som en telefonkonferens en gång per månad

där man diskuterar de fall som visas på hemsidan

och dels genom att direkt kontakta den sjukhustandläkare

man vill diskutera med.

32

Fallet läggs in i ett särskilt formulär (se SOMNet

föregående sida) där färdiga rubriker och val

gör det lätt och snabbt att använda. Några rubriker

är obligatoriska, men de flesta uppgifter är frivilliga.

När inmatningen är klar får man en skriven

sammanfattning i löpande text på de uppgifter

som matats in.

Fallen lagras i en sökbar databas som också blir

en viktig kunskapsbas för framtiden. Programmet

har testkörts och introducerats för klinikcheferna

i VGR. Första konsultationstillfället är planerat

till mitten av september 2010. Andra landsting

har visat ett stort intresse för programmet som

har stora utvecklingsmöjligheter.

SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35


REMISSINFLÖDET TILL EN SJUKHUSANKNUTEN SJUK-

HUSTANDVÅRD

av Bo Pettersson, Per-Olof Rödström

Beskrivning av sjukhustandvårdens verksamhet kan göras på flera sätt, bl.a. utifrån inkomna remisser.

Lokala faktorer påverkar vilka patientkategorier som remitteras. För en klinik som är belägen

inne på, eller i direkt anslutning till, ett sjukhus är det givetvis av stor betydelse vilken medicinsk

inriktning sjukhuset har. Exempel på verksamheter där det finns ett uppenbart behov av samarbete

med sjukhustandvården är hjärtsjukvård, hematologi- och onkologivård, transplantationskirurgi,

och infektionssjukvård. Dialysvård, palliativ vård och strokevård är andra exempel. Listan kan

göras lång. Sjukhustandvården får också remisser från allmäntandvården, folktandvården likväl

som från privattandvården. Antalet remisser därifrån påverkas av hur mycket kompetens det finns

för omhändertagande av patienter med omfattande sjukdomar och funktionshinder. Det är också av

betydelse hur kommunen ordnat och lokaliserat särskilda boenden och i vilken utsträckning allmäntandvården

behöver stöd med en del av dessa patienter.

Inkomna remisser till Sjukhustandvården, Vrinnevisjukhuset

i Norrköping, registreras och följs

upp via journalsystemet. I och med de förändringar

som gjordes med anledning av införandet av det

nya tandvårdsstödet den 1 juli 2008, försvann tyvärr

möjligheten till denna registrering under ganska

lång period av programtekniska skäl. Under perioden

2007 och första halvåret 2008 registrerades

454 remisser. Remisserna, fördelade efter remittent,

visade att c:a 50 procent av dem kom från

tandvården, varav 40 procent från folktandvården

och 10 procent från privattandvården. Remisserna

från Folktandvården inkluderade även remisser

från pedodontin på de barn som skulle behandlas

i narkos. Övriga 50 procent av remisserna kom

huvudsakligen från sjukvården.

Enkla remissvägar ökar remissflödet

Sjukhustandvården vid Vrinnevisjukhuset präglas

av lång kontinuitet på tandläkarsidan. Det har gjort

att verksamheten är välkänd inom olika discipliner

på sjukhuset och det finns ett väl upparbetat samarbete

mellan sjukvården och sjukhustandvården.

Under 2010 har vi dessutom sett en påtaglig

ökning av antalet remisser från sjukvården. En

omständighet som kan förklara detta är att möjlighet

har införts att remittera direkt via sjukvårdens

journalsystem (Cosmic) till sjukhustandvården.

Sjukvården har därmed fått samma system för

remisshantering till sjukhustandvården som gentemot

sjukvården i övrigt. Det är lättare för remitterande

läkare att formulera en remiss i det egna

journalsystemet än att leta efter en pappersremiss

SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35 33


som måste skrivas för hand (skrivmaskinerna är

utsorterade) och postas via internpost. Eftersom vi

funnit frågeställningarna i det ökade antalet remisser

adekvata och väl motiverade kan det således,

av rent praktiska skäl, tidigare ha förelegat en viss

underrapportering till tandvården av odontologiska

vårdbehov. Det kan inte uteslutas att detta fenomen

gäller också på andra sjukhus.

Liknande bild i Västra Götaland

En kartläggning av remissflödet till sjukhustandvården

i Västra Götaland visar en liknande fördelning

som i Östergötland. Av inremitterade fall kom

c:a hälften av remisserna från allmäntandvården

och hälften från sjukvården. Av alla patienter som

behandlades under ett år i sjukhustandvården

utgjordes 2/3 av patienterna av remissfall. De

återstående 1/3 var revisionspatienter, dvs. patienter

som kontinuerligt har ett behandlingsbehov som

inte kan omhändertas inom allmäntandvården.

Vid Kliniken för Sjukhustandvård och Oral

Medicin, Odontologen Göteborg inkom under

2009 i medeltal 1-2 remisser i månaden från

pedodontin gällande 20-åringar med olika typer

av funktionshinder där patienten inte bedömdes

kunna gå i allmäntandvården. En likartad situation

föreligger i Östergötland, det vill säga att ett par

remisser i månaden av psykiskt eller medicinskt

funktionshindrade patienter i åldersintervallet

18-20 år överförs till sjukhustandvården, sålunda

i flera fall innan de lämnat den organiserad barn-

ungdomstandvården, av logistiska skäl. Av remisser

på inneliggande patienter från Sahlgrenska Universitetssjukhuset

utgjorde de med hematologiska

maligniteter den största gruppen följt av dentala

utredningar på patienter som planeras för organtransplantationer.

För patienter som remitterades

från allmäntandvården var tandvårdsrädsla en av

de vanligaste remissorsakerna. Patienter med oral

lichen planus (OLP) och andra tillstånd med oralt

34

slemhinneengagemang utgjorde en stor grupp

liksom patienter med olika psykiska eller mentala

funktionshinder, geriatriska patienter och ett antal

medicinska riskpatienter.

Adekvata frågeställningar på komplexa

problem

Variationen i frågeställningarna är stor och ofta

av komplicerad natur vid en sjukhustandklinik. På

senare tid har en ökning skett i landet av antalet

fall med intravenös bisfosfonatbehandling där man

riskerar, eller har fått, en bennekros i käkbenet.

Ställningstaganden vid infektioner och tandutdragningar

blir i dessa fall mycket komplicerade.

Dentala infektionsutredningar för att söka orsaken

till förhöjda inflammationsmarkörer, utredningar

på grund av sepsis (blodförgiftning) och endocarditutredningar

hör till vardagen. Antalet äldre-äldre

med medicinska risker som är i behov av omfattande

tandvård och där allmäntandvården behöver

stöd från sjukhustandvården ökar med antalet

betandade äldre. Vissa patienter med psykiatriska

diagnoser och smärtproblematik utgör en särskild

utmaning. Det har förekommit att patienter, som

behandlats av tandläkare utan särskild kompetens

på området, fått tänder extraherade utan odontologisk

diagnos, pga. diffus smärta, där problemet

egentligen kan kopplas till den psykiatriska diagnosen.

Denna typ av patienter kan behöva sakkunnig

vård inom sjukhustandvården.

Det här är några exempel som visar komplexiteten

i sjukhustandvårdens vardag. Det visar också att

lång erfarenhet och stor insikt i medicinska och

psykiatriska ämnesområden, samt nära och goda

relationer till sjukvården lokalt behövs för att på

ett säkert sätt tillfredställa behandlingsbehoven

hos dessa patienter.

Mer ingående beskrivning av olika patientfall

presenteras på följande sidor.

SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35


PATIENTFALL - OPERERAD FÖR MAXILLARISCANCER

- samarbete mellan sjukhustandläkare, logoped, foniater och käkkirurg

av Madeleine Wertsén, Helena Löfhede

Ett multidisciplinärt samarbete, med målet att bidra till en förbättrad livskvalitet, är viktigt för

patienter med svåra orala problem på grund av behandling av bl. a oral cancer, neurologisk sjukdom,

stroke, hjärntumörer och trauma.

En 49-årig kvinna opererades för 13 år sedan för

adenoidcystisk cancer genom att högra sidan av

överkäken opererades bort (högersidig maxillektomi).

En protetisk ersättning i plast (obturator)

utformades för att täta i gommen, men talet fungerade

inte bra. Patienten önskade så småningom

åtgärda öppningen i gommen mer permanent.

År 2009 opererades hon med ett hudtransplantat

från höger underarm till höger överkäke. Talet

förbättrades men var fortfarande mycket nasalt.

Vid undersökning i teamet konstaterades att

patienten hade inskränkt gapförmåga. Läpparna

var strama och oeftergivliga och hon hade ett ärr

under näsan genom hela överläppen. Kindslemhinnan

fäste direkt mot kvarvarande alveolarutskott.

Tungan hade god rörlighet men det läckte i mungipan

vid intag av mat och dryck och hon hade

ett luftläckage genom näsan. Även dryck rann ut

genom näsan. Tänder saknades i höger överkäken

efter operationen.

Terapi

Patienten behövde en delprotes med ersättning för

saknade tänder i höger överkäke och en utbyggnad

för att lyfta gommen (palatal lift). Avtryckstagningen

blev mycket svår på grund av de strama

vävnaderna och inskränkta gapförmågan. Behandlingen

skedde därför i två steg. Först framställdes

delprotesen. Därefter togs ett separat avtryck för

att utforma en utbyggnad av protesen i avsikt att

lyfta mjuka gommen. Läckaget av tunn vätska via

näsan upphörde därmed och vissa ljud förbättrades.

Talet var dock fortfarande inte tillfredsställande

och det fastnade mat på ”klumpen” som tryckte

upp mjuka gommen.

Multidiciplinärt samarbete

I samarbete med läkare på ÖNH-mottagningen

för logopedi och foniatri och två logopeder genomfördes

en fiberendoskopisk undersökning för att se

om det gick att täta ytterligare mot svalgväggen.

Man såg då att det på höger sida av svalgväggen

fattades litet mellan sidoväggen och protesen.

I samband med undersökningen byggdes den

palatinala liften ut temporärt och påbyggnaden

kunde sedan permanentas i plast. Patienten fick

därmed en klart förbättrad ljudbild och var nöjd.

Tyvärr behövde senare en framtand tas bort pga.

vävnadsskador (osteoradionekros) efter

den tidigare strålbehandlingen av cancern

och en tand sättas till på delprotesen. Såret

efter extraktionen läkte emellertid inte och

i samarbete med käkkirurgiska kliniken

fick patienten behandling i tryckkammare.

Kvarstående problem

Patienten har fortfarande en kvarstående

På den bakre delen av en gomplåt byggdes en

pelott som kunde lyfta den mjuka gommen

SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35 35


utbredd osteoradionekros i överkäken och kontrolleras

regelbundet för detta av käkkirurg. Det

oralmotoriska teamet har konstaterat att protesen

med palatinal lift fungerar tillfredsställande.

Patienten är nöjd med talet. Fortsatta kontroller

kommer att ske årsvis.

PATIENTFALL - RESISTENS PÅ ALVEOLARUTSKOTTET

av Ulf Mattsson

Som tandläkare diagnostiserar vi dagligen de vanligaste tandsjukdomarna karies och parodontit. Vi

letar också ofta efter odontologiska förklaringsmodeller till de symptom eller lesioner som patienten

uppvisar. När vi inte kan förklara en lesions etiologi som odontogen gäller det att beakta andra

möjliga diagnoser och ha adekvata rutiner för handläggningen av patienten.

Fallbeskrivning

Patienten, en 60-årig man, remitterades i mars

2010 för bedömning av en förändring i vänster

underkäke, på alveolarutskottet i höjd med tanden

35 Patienten uppgav sig vara väsentligen fullt frisk.

Han hade motionerat på elitnivå men den senaste

tiden känt sig något hängigare och inte orkat

träna på samma sätt som tidigare. Han intog inga

mediciner regelbundet.

I maj 2009 fick patienten en

liten svullnad och ömhet i

höger underkäke i höjd med

tanden 36. Tänderna i området

var sensibla vid eltest och

värken försvann spontant. I

oktober sågs regio 35, en ”hård

benutväxt” som täcktes av rörlig

slemhinna. Man avvaktade ytterligare

åtgärd men i februari

2010 fick patienten en svullnad,

en ”buccal abscess”, där man

vid sondering fann en djup

tandköttsficka distobuccalt på

tanden 35. Patientens allmän-

36

Fig. 1a-d

Fallet visar på vikten av teamsamverkan, i detta

fall mellan sjukhustandläkare, logoped, foniater

(specialist med inriktning på röst-, tal- och

sväljstörningar) och käkirurg för att hjälpa patienter

till ett drägligt liv.

tandläkare bedömde vid uppföljande kontroll

två veckor senare att den kliniska bilden inte var

omedelbart förenlig med vanlig parodontit och

remitterade för oralmedicinsk/käkkirurgisk bedömning.

Patienten var då väsentligen besvärsfri.

Kliniskt noterades en förhårdnad på alveolarutskottet

regio 35 (Fig.1a) där den täckande slemhinnan

SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35


var retningsfri. Tänderna 36 och 35 var sensibla. Det

förelåg en fördjupad tandköttsficka på 9 mm distalt

på 35 men ingen påtaglig blödning vid sondering.

Röntgen visade en cirka centimeterstor diffust

avgränsad förändring (Fig. 1b) Punktion med grov

kanyl gav inget utbyte och förhårdnaden var kliniskt

oförändrad. Vid friläggning blottades en vitaktig,

relativt mjuk, vävnad som lätt fripreparerades från

slemhinnan (Fig. 1c). Förändringen var stjälkad in

mot käkbenet där det fanns en perforation av den

buccala benplattan och dessutom total nedbrytning

av benet mellan 36 och 35. Tumörvävnaden,

som var relativt mjuk i konsistensen, avlägsnades.

Förändringen sträckte sig ned mot rotspetsen

på 35 och man kunde inte påvisa någon tydlig

avgränsning mot frisk vävnad (Fig. 1d).

I det histopatologiska yttrandet beskrevs en rundad

tumör som bestod av mattor av atypiska lymfocytliknande

celler. Cellerna hade oregelbundna

kärnor som såg ut som en blandning av centrocyter

och centroblaster. Cellerna tycktes fragila och var

CD20+/CD79a+ (B-celler) och visade en hög grad

av Ki67-positivitet. En stor del var också Bcl-6+.

Tumörcellerna var negativa för CD5 och Cyclin

D1 varför belägg för mantelcellslymfom saknades.

Den slutliga diagnosen blev ett malignt lymfom

som klassificerades som ett diffust storcelligt

B-cellslymfom. Patienten vidareremitterades till

onkologkliniken för fortsatt utredning.

Konklusion

Intraorala manifestationer av maligna lymfom är

relativt ovanliga och den kliniska bilden vid dessa

kan variera. Det viktiga med detta fall är inte diagnosen

som sådan utan att man som kliniker tolkar

den kliniska och röntgenologiska bilden på ett

rimligt sätt. Avsaknad av inflammatoriska tecken

och en röntgenbild som inte var förenlig med en

vanlig marginal parodontit föranledde remiss. Det

är viktigt att vi som tandläkare är observanta på

kliniska tecken som inte är förenliga med de vanliga

odontologiska diagnoserna och tillser att patienten

i dessa fall remitteras för fortsatt utredning.

TANDVÅRDENS LÄKEMEDEL 2010, NY UPPLAGA

Under redaktion av sjukhustandläkare Lena Rignell, Mölndal, och apotekare

Susanne Mirshahi, Göteborg, har den 16:e upplagan nu färdigställts i samarbete

med representanter från de 14 deltagande landstingen och

ytterligare sakkunniga, främst farmakologisk expertis. Boken

kommer att distribueras kostnadsfritt till legitimerad

personal (tandläkare och hygienister) i de landsting som

medverkat. Övriga kan beställa den på e-post tandrek@

vgregion.se (150 kr + moms).

Denna bok har till syfte att fungera som stöd och hjälp

i behandlingssituationen. Det som skrivs är inte heltäckande

inom alla områden utan önskar man djupare

information får man gå vidare till andra källor. I boken

ges förslag på ytterligare informationskanaler.

Boken innehåller en behandlings- och preparatdel,

en del med en del övergripande frågor och slutligen

en del med genomgång av del gällande lagar och

förordningar.

SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35 37


PATIENTFALL - SNEDTÄNDNING I TANDVÅRDEN

av Inger Stenberg

Snedtändning i tandvården - då tanden inte är huvudproblemet.

Vid tandvård till patienter med psykiatrisk sjukdom är det inte enbart odontologiskt stora vårdbehov

som gör vården krävande. Det är när de psykiska sjukdomssymptomen påverkar tandvård som det

blir speciellt. Här beskrivs två patienter med olika problem som är vanliga och med det gemensamt

att tänderna blivit en del i den psykiatriska symptombilden.

Patient med tvångsbeteende

Per född 1963, har varit svårt sjuk i schizofreni

med mycket tvångstankar sedan tonåren. Han har

aldrig varit ute i arbetsliv eller studerat. Han bor i

eget boende med tät psykiatrikerkontakt. För tio

år sedan fick Per porslinskronor i överkäksfronten,

på tänderna 13-24. Samtidigt sattes fluorprofylax

in med sugtabletter efter varje måltid. Detta ledde

Per in i en psykos. Vi visste inte att Per åt tvångsmässigt

varannan timme och att han då inte fick

ihop detta med ordinationen av en sugtabletter

högst 6 gånger per dag. Eftersom vi varit tydliga på

receptet och skrivit in en tablett efter varje måltid,

så räckte inte 6 tabletter per dag om man äter varannan

timme och han kunde inte avgöra vid vilka

måltider han inte skulle ta fluortablett. Vi noterade

periodvis kraftig gingivit omkring kronorna men

inte omkring övriga tänder. Munhygienen var god,

odling visade inget ovanligt och en biopsi visade

på kronisk ospecifik inflammation. Klorhexidin,

senare klobetasolgel, insattes utan effekt. Vi började

misstänka att det förelåg mekanisk påverkan.

Per medgav att han ibland kände om tänderna

satt fast. Vi var därmed problemet på spåret och

informerade patientens psykiatriker. Psykiatern

ändrade psykosmedicinering. I samband med en

38

ny period med försämring av psykossjukdomen

utvecklade patienten ett självdestruktivt rivande

på hudkostym samt intensiv manipulering med

tänderna. Detta resulterade i ett flertal fakturerade

vitala kronor.

Patient med vanföreställningar

Ulla, född 1961 med personlighetsstörning, har

arbetat som gymnasielärare fram till de senaste fem

åren, då hennes psykiska problem blev för stora. Ulla

kom till oss på remiss från allmäntandläkare som

under många år försökt hjälpa henne. Ulla inledde

varje besök med en lång beskrivning av hur hon

haft vatten i käkhålorna som gav kramp i käkar

och nu även i benen. Hon var tidigare utredd av

ÖNH-läkare, neurolog och bettfysiolog utan fynd

som kunde förklara symptom. Hon upplevde sina

krampsymptom så besvärliga att de upptog hela

hennes liv. Hon klarade inte arbete, skötte inte

personlig hygien, och var mycket hjälpsökande.

Odontologiskt hade hon ett omfattande vårdbehov

med snabb kariesprogression, men detta sköt

Ulla åt sidan, det var kramperna hon ville ha hjälp

med. Med sin stora ångest och sina behov av att

berätta sin historia försvann lätt hela den avsatta

behandlingstiden. En preliminär terapiplan upp-

SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35


ättades tillsammans med Ulla, där det framgick

att besöken skulle inledas med tandvård. Först i

slutet av besöken skulle vi avsluta med att tala om

övriga symptom, men inte upprepa det vi redan

visste. Fördelen med detta var att vi varje gång

kunde utföra tandvård. Under resans gång fick vi

flera bakslag och uppehåll i behandlingarna, men

tack vare vår terapiplan har vi och Ulla numera en

plattform att falla tillbaka på.

Slutsatser

Det gemensamma för dessa fall är att odontologin

är underordnad psykiatrin. För att vi skall behandla

med framgång behöver vi inse att vi är tandläkare,

och inte psykoterapeuter. Vi måste hålla fast vid vår

profession, men använda Sherlock Holmes inom

PATIENTFALL - ETT NYTT KARIESTRÄSK?

av Inger Wårdh, Pia Gabre

oss, för att försöka finna orsak till problemen och

arbeta i samråd med läkare, som ofta inte känner till

att vanföreställning drabbar munhåla. Det berättar

inte patienten för doktorn. För en förtroendefull

relation till patient är det viktigt att vi respekterar

patientens symptom, även om de är svåra att

förstå, men också att patient vet vår begränsning.

Med ett sådant förhållningssätt minskar risken att

det blir vandringspatienter, som många patienter

med psykiatrisk sjukdom ofta blir. Vi lyckas ofta,

med vår kompetens, psykiatriska kunskap och

långa erfarenhet, bygga en förtroendefull relation

och med denna som bas utföra den tandvård som

behövs. Med en förtroendefull och reflekterande

relation till våra patienter får vi även kunskap om

de vanföreställningar som kan finnas.

Vi blir allt äldre och behåller allt fler tänder högt upp i åldrarna; ett tecken på förbättrad livskvalitet

- eller?

Det nya scenariot avseende de äldres orala hälsa,

är inte helt lätt att hantera. De kvarvarande tändernas

antal är många gånger ett dåligt mått på

oral hälsa eftersom det inte säger någonting om

deras kvalitet. Ofta har patienten många lagningar

och ibland såväl kronor som broar och implantat

vilka kräver underhåll både av tandvården och den

enskilde – som i hög ålder inte alls förmår att sköta

sin munhygien – inte heller att upprätthålla sina

tandvårdskontakter. Den goda tanken med ”uppsökeriet”

får här se sig omsprungen. Tandvården

kommer in alldeles för sent.

I slutet av 1930-talet började folktandvården

att byggas upp, för att rädda barnens tänder.

Idag behöver vi rädda de äldres tänder. Utan att

fördjupa oss i vilka allmänna hälsoeffekter svårt

destruerade bett kan tänkas ha för en redan skör

individ, visar nedanstående fallbeskrivningar på

situationer som påtagligt och negativt inverkar

på den äldres livskvalitet. Riskfaktorerna hos äldre

med funktionsnedsättningar är större (1) och fler

och de profylaktiska åtgärderna måste anpassas

till de äldres speciella problematik med dålig oral

clearance, nedsatt fysisk förmåga och kognitiva

begränsningar (2). Om patienter som skött sina

tänder ska få behålla sina fina bett även under de

allra sista åren, krävs kunskap och ett multidisciplinärt

omhändertagande med fokus både på den

allmänna och orala hälsan. Det finns behov av

gerodonti på kvalificerad nivå som kunskaps- och

behandlingsstöd för allmäntandvården och som

forskningsfält.

Karolinska institutet (KI) har numera en särskild

avdelning för gerodonti med specialkunniga

tandläkare. Gerodonti är också ett separat ämne

i grundutbildningen för tandläkare. För tandhygienister

finns gerodonti inlagd i det tredje året

som är en påbyggnadsutbildning, både på KI och

Sahlgrenska akademin. I Västra Götaland finns ett

nätverk för äldretandvård. Det är en god början

men långt ifrån tillräckligt.

SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35 39


Två patientfall som demonstrerar olika grad av

pågående förfall i munnen

Astrid är 82 år och bor kvar i sin ordinarie bostad.

Hon har beviljats hjälp från kommunen i form av

daglig tillsyn och hjälp med städning/tvätt. Astrids

behov av omvårdnad är inte tillräcklig för att få

intyg om uppsökande och nödvändig tandvård.

Astrid

Astrid tar fl era mediciner mot hjärtsvikt och är

muntorr. Hon har också en begynnande demens

och har inte kunnat ta hand om sitt bett. Ett akutbesök

i tandvården har resulterat i ett förtvivlat

försök att löda ihop och rädda den sviktande

bron. Astrid har nu ont i munnen och kan inte

äta normalt. Endast utdragning av alla tänder och

helprotes återstår. Det man velat undvika blir till

sist ändå verklighet. Munstatus har successivt försämrats

utan att någon har försökt förhindra det.

Bertil

Bertil är 86 år och även han bor kvar i sin ordinarie

bostad med visst stöd av kommunen. Bertil har

haft ett gott tandstatus med många tänder kvar

och relativt få av hans tänder är lagade. Nu har han

fått en stroke och klarar inte längre sin munvård.

Patienten har tydliga tecken på något vi annars

mest sett hos ungdomar; kritkaries. Snart är även

detta bett ödelagt om inte adekvata åtgärder sätts

in snabbt.

Konklusion

För de beskrivna fallen fi nns inget utrymme för

vårdköer. Rotkaries är de betandade äldres gissel,

40

vare sig tänderna är kronförsedda eller ej och är en

kariesform som progredierar mycket snabbt. Om

en äldre person med reducerad salivavsöndring,

dåliga kostvanor, dålig motorik/syn/hörsel och

bristande insikt i sin egen munvårdssituation ska

få en fungerande profylax/sjukdomsbehandling,

hjälper inte ordinarie vårdprogram för kariesriskpatienter.

Fluorprofylax av en omfattning som vi inte

är vana vid måste sättas in om kariesutvecklingen

ska kunna hejdas. Allmäntandvården kan klara

många av dessa fall men behöver ökad kunskap.

Gerodontin/sjukhustandvården som remissinstans

ger hjälp i svåra fall och kan förmedla utbildning

till allmäntandvården.

Referenser

1. Wårdh I, Wikström M, Sörensen S. Oral bacteria and

clinical variables in dependent individuals at a special facility.

Int J Dent Hyg. 2004 Nov;2(4):185-92.

2. Gabre P. Strategies for the prevention of dental caries in

people with disabilities: a review of risk factors, adapted preventive

measures and cognitive support. Journal of Disability

and Oral Health (2009) 10/4 184-192.

SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35


Jag är också

torr i munnen!

Vem som helst

kan drabbas av

muntorrhet!

Min medicin gör mig

torr i munnen.

Finns på

apoteken!

Medac Box 120, 432 23 Varberg Tel: 0340 - 64 54 70 Fax: 0340 - 64 54 79 info@medac.se www.medac.se


PATIENTFALL - NK/T-CELLSLYMFOM

av Karin Garming Legert

Nekros av maxillan orsakad av nasalt NK / T-cellslymfom samt sekundär resistent Candida krusei

infektion

I den dagliga verksamheten som sjukhustandläkare

ingår bland annat intraoral utredning och

behandling av patienter som behandlas med högdos

cytostatika för olika hematologiska maligniteter.

Då högdos behandlingar med cytostatika medför

grav neutropeni drabbas patienterna av och till av

svårdiagnostiserade och ibland svårbehandlade

tillstånd i munhålan.

Vi rapporterar här ett fall av allvarlig nekros av

maxillan orsakad av nasalt NK/T-cells lymfom med

sekundär lokal resistent Candida krusei infektion

hos patient med neutropeni på grund av cytostatikabehandling.

Risken för lokala och systemiska

komplikationer i samband med hematologisk

malignitet eller behandling bestäms i första hand

av graden och längden av förväntad neutropeni.

Därutöver kan graden av trombocytopeni, användning

av slemhinneskadande cytostatika samt

benägenheten hos sjukdom respektive behandling

att ge defekter i cellmedierad immunitet vara av

betydelse för uppkomsten komplikationer.

Bakgrund

Lymfom är ett samlingsnamn för ett antal tu-

42

mörer som utvecklas ur det lymfatiska systemet.

Lymfom kan uppstå ut vissa vita blodkroppar, Bceller,

T-celler och NK-celler. Ca 1700 individer

diagnostiseras varje år med lymfom. Lymfomen

indelas i två huvudgrupper, Hodgkins sjukdom

(HD) och non-Hodgkin-lymfom (NHL). NHL

delas i sin tur upp i två grupper, högmaligna NHL

och lågmaligna NHL.

NK/T-cellslymfom, nasal typ är ett diffust växande

extranodalt lymfom som oftast är beläget i ansiktet.

I tumören ser man mikroskopiskt en infiltration

och kärlinvasion av små lymfocyter, immunoblaster,

samt ibland även eosinofiler, plasmaceller och

histiocyter. Detta leder till kärlocklusion och/eller

granulombildning. Hemofagocytos förekommer

(då makrofagerna fagocyterar andra blodceller) och

ett samband med Epstein Barr Virus (EBV) tycks

föreligga. Kliniskt ter tumören sig som nekroser

och/eller granulom i näsa, hårda gommen (midlinegranuloma),

lunga (pulmonary lymphomatoid

granulomatos), men även i hud förekommer.

Candida krusei är en vanligtvis apatogen jästsvamp,

som ibland kan ge infektion hos patienter med

SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35


nedsatt immunförsvar, efter långvarig behandling

med antibiotika, steroider, cytostatika. Patienter

med diabetes och drogmissbrukare har också

ökad risk. Dödligheten till följd av C. krusei sepsis

(blodförgiftning) är mycket högre än vid sepsis

på grund av Candida albicans. Svampen har också

nedsatt känslighet för flukonazol, itrakonazol och

flucytosin.

Patientfall

63-årig man sökte sjukvården och diagnostiserades

år 2007 med ett nasalt NK/T-cellslymfom. Vid

debut av sjukdomen hade patienten endast diskreta

symtom i form av ensidig nästäppa och värk i

höger öra som behandlades med antibiotika. Vid

utredning på Öron-Näsa-Hals-klinik två månader

senare fann man med fiberoptik adenoidliknande

förändring bakom koanen som biopserades. Från

PAD samt vidare utredning diagnostiserades EBVpositivt

NK/T-cellslymfom utan benmärgsengagemang

Behandling insattes med cytostatika samt

lokal strålbehandling, 40 Gy, mot nasopharynx.

Patienten fick ett recidiv av lymfomet i slutet av

2008. Patienten erhöll då fyra cytostatikakurer med

skörd av celler och autolog stamcellstransplantation

genomfördes. Därefter fick patienten ytterligare

strålning, 30 Gy, samt lokal brachyterapi. Under

hela tiden hade patienten enbart diskreta symtom

som illaluktande sekret från näsan, krustabildning

samt nästäppa.

Nytt recidiv inträffade i slutet av 2009. Patienten

inkom då akut med orkeslöshet, infektionstecken

och symtom från höger öga och öra. CT-röntgen

samt nytt PAD visade ett utbrett lokalt recidiv.

Cytostatikabehandling insattes omgående. I

näshålan hade nekroser bildats och vid klinisk

undersökning av munhålan noterades en nekrotisk

vävnad i gomtaket (Fig. 1). Tänderna 13 – 23 var

nonvitala. Svampodling från nekrosen i munhålan

visade positiv växt av Candida krusei varvid

patienten insattes på V-fend® (Voriconazol).

Resistensbestämning visade dock att svampen var

resistent mot Voriconazol. Nekrosen rengjordes

regelbundet med tork och Oral Cleaner ATL för

att förhindra uttorkning och minska beläggningar.

På grund av tilltagande oklar feber samt långvarig

neutropeni efter cytostatikakurerna beslutades att

skjuta på följande planerade kurer så att patienten

fick en chans att återhämta sig. Efter ett par veckor

i hemmet kom patienten åter in akut med kraftig

värk samt hörselnedsättning från höger öra, svullet

höger öga samt hög feber. Dessutom besvärades

patienten av läckage av mat och dryck genom näsan.

Klinisk undersökning av munhålan visade nu en

extensiv svampväxt över hela maxillan och ned i

svalget. Hur stor del av vävnaden som var nekrotisk

var svårt att avgöra på grund av svampinfektionen.

I mjuka gommen noterades en kommunikation

upp mot näsan ca 5 mm i diameter. Svamp- och

bakterieodlingar togs från gommen. Gommen

och övriga munslemhinnor rengjordes regelbundet

och lös nekrotisk vävnad avlägsnades.

Svampodlingen från gommen visade växt

av C. krusei och C. tropicalis.

Inom kort utvecklade patienten en ethmoidalsinuit

orsakad av svampinfektionen

och insattes omgående på såväl antibiotika

Meronem® (Meropeneme) liksom antifugal

behandling med AmBisome® (Amfotericin

B). Trots viss förbättring vad gällde

allmäntillståndet bröt, efter ca två veckors

behandling, nekrosen/svampinfektionen

Fig. 1 Nekrotisk vävnad i

gomtaket

SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35 43


genom huden vid höger näsvinge (10 x 5 mm) samt

på näsryggen (20 x 15 mm). Ungefär samtidigt

försvann även hörseln bilateralt.

I munhålan noterades nu kommunikationen upp

till näsan ha ökat och var nu av storlek ca 40 x 20

mm (Fig 2). Patienten besvärades mycket av att

inte kunna äta samt svårigheterna med att tala.

44

Fig 2. Kommunikation upp till näsan

Enbart genom att täcka för näsan kunde

ljud frambringas. För att hjälpa patienten vad

gällde födointag samt tal togs ett avtryck för

framställning av temporär obturator även om

stora delar av kommunikationen upp till näsan

låg långt bak i mjuka gommen. Det förelåg nu

en lymfomprogress och inte bara nekros och

svampinfektion. För att möjliggöra terminal

hemgång utsattes all kurativ behandling. Patienten

avled inom kort efter hemgång och

innan obturatorn blivit framställd.

Slutsats

I detta patientfall var destruktionen av

maxillan aggressiv då fallet komplicerades

av att svampen var resistent mot tillgänglig

antifungal behandling liksom långvarig neutropeni

som förhindrade planerad cytostatikabehandling.

Ett nära samarbete mellan sjukvården och sjukhustandläkare

är nödvändig för tidig diagnos och

behandling av komplikationer i munhålan till följd

av sjukdom eller dess behandling och för att minska

onödigt lidande hos dessa patienter.

PATIENTFALL - ORALA PROBLEM SOM UTREDS INOM

SJUKVÅRDEN

av Johan Blomgren

Patienter söker inte sällan sjukvården för problem från munhålan men där sjukvården inte alltid

besitter nödvändig och adekvat kompetens.

Bakgrund

Diffusa smärtor, sår, svullnader etc. är exempel

på symtom som kan få en patient att söka sin

vårdcentral och där sjukvården börjar utreda och

det i slutändan kan leda till inläggning på sjukhus

– fortfarande utan att någon diagnos har kunnat

fastställas.

Patientfall

Patient 1 Neutrofil dermatos

Patient 2 Smärtutredning i 7 veckor

Patient 1 insjuknade i diffusa symtom (halsont,

mm) efter en semesterresa i Karibien. Hon sökte

först till vårdcentral men ingen diagnos kunde

ställas och i takt med att besvären utvecklades mer

och mer genomgick patienten allt fler utredningar.

Till slut las hon in på sjukhus. På en multicenterrond

(flera olika specialistläkare) berättade man

för patienten att man inte visste vad man skulle

göra. Patienten överfördes till infektionsklinik och

man började utreda om det ev. kunde röra sig om

någon udda tropisk infektionssjukdom. Under

dessa utredningar (och nu hade patienten så svåra

SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35


Patient 1 Patient 2

problem från munnen att hon måste få morfin

som smärtlindring för att bara kunna svälja) kom

patienten till Sjukhustandvården. Hon hade då

sårbildningar intraoralt och på huden generellt.

Sjukhustandläkaren säkerställde diagnosen neutrofil

dermatos, och patienten fick adekvat behandling

(högdos systemisk kortison) och tillfrisknade.

Patient 2, en ung tidigare väsentligen frisk man,

hade utretts under sju veckor för svåra smärtor i vänster

ansikte, sista veckan inneliggande på sjukhus.

Antibiotikabehandling gavs, blodprover togs vid

flera tillfällen och migränutredning och behandling

mot migrän genomfördes. Också borreliautredning,

lumbalpunktion, datortomografier, hudbiopsi och

antiviral behandling genomfördes. Patienten fick

tung smärtlindring och flera olika medicinska

specialister samt sjukgymnast konsulterades. När

patienten sedan skickades till sjukhustandvården

kunde det konstateras att en molar i överkäken

var gravt karierad och att en annan molar hade en

rotfraktur vilket var orsaken till patientens besvär.

Konklusion

Sjukhustandvården utgör en remissinstans inom

sjukhuset som bör konsulteras på ett tidigt stadium

i utredningen när det gäller bl.a. inneliggande

patienter med svårbedömda intraorala problem.

PATIENTFALL - INTRAORALA SÅR RELATERADE TILL

CYTOSTATIKABEHANDLING

av Johan Blomgren, Lars Vilén

Cytostatika och andra läkemedel som används vid behandlig av maligna tumörer kan många gånger

ge problem från munslemhinnan.

Bakgrund

Cytostatika påverkar både sjuka och friska celler

i kroppen. Olika celler har olika känslighet för

denna typ av medicinering men slemhinneceller

hör generellt sätt till de celler som är känsligast.

Av denna anledning får cytostatikabehandlade

patienter ofta problem med munslemhinnan.

Patientfall

Patienterna på bild 1-3 behandlades vid tidpunkten

då bilderna togs med cytostatika. När denna typ

av patienter kommer till Sjukhustandvården har

de mycket svårt att äta, dricka och, för att inte

tala om, att sköta sin munhygien. De är kraftigt

smärtpåverkade och är uttalat muntorra. Allt är ett

resultat av den medicinska behandling som pågår.

Sjukhustandvården sätter i dessa fall in behandling

med smärtlindring (systemisk och lokal), ibland

antiinflammatorisk behandling (lokal behandling

med starka steorider), vid behov behandling med

antibiotika (bakteriella infektioner), antimykotika

(vid förekomst av svamp), och antivirala läkemedel

SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35 45


(vid t ex reaktivering av herpes). Detta kompletteras

vanligtvis med intensiva munhygienåtgärder.

Resultatet brukar bli en snabb symtomlindring, ett

snabbare tillfrisknande

och mindre

allmänkomplikationer.

Bild 2 Patient

m e d l y m f o m

före och efter behandling

i sjukhustandvården

Diskussion

När patienterna får sår i munslemhinnan uppstår,

förutom problem med smärta och obehag, ett

flertal andra allvarliga problem. Såren försämrar

t.ex. möjligheterna till nutrition, vilket är ett stort

problem då god näringstillförsel är en förutsättning

för lyckad medicinsk behandling. Såren

utgör också ingångsportar för mikroorganismer,

som tillsammans med rådande infektionskänslighet

i sin tur kan ge upphov till svårbehandlade

allmäninfektioner.

46

Bild 1 Patient

med tarmcancer,

före och efter

sjukhustandvårdens

behandling

Kort konklusion

Det är av yttersta vikt att dessa patientgrupper

tidigt får information om risken för orala problem

i samband med sin medicinska behandling och

att det också finns tandvårdspersonal som på ett

kompetent och patientsäkert sätt kan behandla

dessa patienter och deras problem. På så sätt kan

sjukdomsbehandlingen bli säkrare och mer komplikationsfri,

samtidigt som den enskilda patienten

förhoppningsvis drabbas av mindre subjektiva besvär

i form av smärta, blödningar och muntorrhet.

Bild 3 Patient med

ulcerös kolit och

munbesvär. Bild

tagen före och efter

behandlingen

i sjukhustandvården.

SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35


Munhålans sjukdomar och deras betydelse för vården av

kroniskt njursjuka patienter

Av Royne Thorman

Munnen, en ”spegel” av kroppens sjukdomar. En ”gammal sanning” som får fler dimensioner när

forskningen pekar på att sjukdomsförlopp lokalt i munhålan kan ha stora konsekvenser på förloppet

av en kronisk njursvikt.

Ny kunskap

Vi sjukhustandläkare pratar ofta om hur kronisk

sjukdom och medicinering leder till sämre oral

hälsa, något som vi dagligen tycker att vi ser bevis

på. I många situationer kan det dock vara svårt att

avgöra om sjukdom i munhålan faktiskt grundlagts

innan systemsjukdomen och dessutom medverkar

till att försämra prognosen och snabba på förloppet

av den allmänsjukdom som vi förväntas ta hänsyn till

i vårt arbete med tandvård. Den dåliga munhälsan

kan ju även vara ett resultat av grundsjukdomen i

sig och den behandling som patienten genomgår.

I avhandlingen ”Oral Health in patients with

Chronic Kidney Disease” presenteras resultat som

pekar på att systemförändringar vid kronisk njursvikt

förvärras av munhålans sjukdomar. En väl skött mun

minskar belastningen på njurarna, och de processer

som styr njurens sekretion kan förväntas fungera

under längre tid. Det kan finnas skäl att fortsätta

forskning och kartläggning av många andra kroniska

sjukdomsförlopp för att väga in betydelsen av en

dåligt skött munhälsa. Denna artikel presenterar

ny kunskap som kan öka förståelsen för sådana

samband.

Avhandlingen som försvarades den 4 december

2009 består av en klinisk del och en preklinisk del.

Den prekliniska delen av arbetet bestod dels i att

finna markörer för inflammatorisk aktivitet i saliven,

så kallade cytokiner och chemokiner. En del av arbetet

gjordes också för att utvärdera DNA-skador

i salivkörtelparenkymet som förklaringsmodeller

till minskad salivproduktion och att orala följdsjukdomar

därmed uppträder. Den kliniska delen

kartlägger munhålans sjukdomar i grupperna

predialyspatienter, peritonealdialyspatienter och

hemodialyspatienter.

Oxidativ stress

Genom att använda sig av en ny teknik där DNA

från cellkärnor i accessoriska körtlar analyserades, en

så kallad Comet assay teknik framkom att kroniskt

SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35 47


njursjuka patienter som har en objektiv muntorrhet

uppvisar en kraftig aktivitet av DNA reparation.

Oxidativ stress i cirkulationen hos de njursjuka

patienterna aktiverar perifer motreaktion, tvärt

emot vad liknande djurmodeller har uppvisat, vilket

var arbetshypotesen från början. Denna aktivitet i

körtelvävnaden tycks i sin tur höra ihop med en

ökad kronisk inflammatorisk aktivitet och sänkt

salivsekretion. DNA skadorna kan undersökas på

flera olika sätt men i avhandlingen låg fokus på

oxidativa DNA lesioner och regelrätta strängbrott

av DNA. Skillnaden mellan kontrollpatienter och

njursjuka återfanns främst i de skador som beskrivs

som strängbrott. Strängbrott betyder att båda DNA

kedjorna har en skada och inte bara den ena kedjan

som anses vara orsakad av oxidation av DNA.

Störd funktion

Vid mätning av markörer för inflammation i saliven

framkom att gruppen kroniskt njursjuka har en

förhöjd aktivitet av inflammatorisk nedreglering.

Denna aktivitet kan tolkas på flera sätt nämligen som

ett resultat av lokal inflammation men också såsom

symptom av en systemisk inflammatorisk aktivitet.

Saliven hos de njursjuka innehåller större mängder

av chemokiner som signalerar leukocytmigration ut

till körtlarna och dessa ämnen ser därmed till att

vita blodkroppar letar sig ut i körtelvävnaden för

att skydda vävnaden. Resultatet kan bli en ansamling

av leukocyter lokalt och därmed en aktivitet

i körteln som närmast kan beskrivas som kronisk

inflammation. Slutsatsen blir att de processer som

framför allt aktiveras för att skydda kroppen leder

till en störd funktion i körtelvävnaden med muntorrhet

som följd. Avhandlingen beskriver även den

kroniskt njursjuka gruppen som ett urval överlevare

med högre benägenhet till kronisk inflammation

och detta skulle också kunna vara en förklaring till

högre prevalens av kronisk sjukdom även oralt. Det

är tidigare känt att den största orsaken till för tidig

död hos kroniskt njursjuka återfinns i hjärt-kärl

sjukdom. Det så kallade MIA syndromet leder till

att patienten utvecklar arteroskleros och hjärtinfarkt

i en snabbare takt än vad som skulle vara fallet hos

en njurfrisk individ.

MIA

MIA står för Malnutrition, Inflammation och

48

Arteroskleros. Litteraturen presenterar övertygande

bevis på att kronisk njursvikt leder till en degenerativ

process i organ som kliniskt kan tolkas som ett för

tidigt åldrande. Dagens medicinska behandling

syftar i allt väsentligt till att bromsa processer av

betydelse för denna komplikation. Det är möjligt att

munhålans inflammatoriska sjukdomar bidrar till

att utveckla MIA syndromet. I avhandlingen presenteras

ett fall där en patient med glomerulonefrit

behandlades oralt för att avlägsna tandinfektioner

och den snabba försämringen av njursjukdomen

bromsades som ett resultat av detta.

Kostråd

Vid kliniskt arbete med gruppen njursjuka bör

tandläkaren vara insatt i de olika patientgrupperna

som man kommer i kontakt med. Den första och

mycket heterogena gruppen är de patienter som

går på kontroller vid njurmedicinsk mottagning.

Patienternas medelålder är relativt hög, ca 70

år. I denna grupp jobbar läkarna mest med att

försöka minska belastningen på njurarna genom

blodtryckssänkande mediciner. Ibland ordineras

även antiinflammatoriska läkemedel och läkemedel

för att motverka arteroskleros. Kostbehandlingen

innefattar en reduktion av proteinintag och en

ökning av kolhydratintag, gärna små portioner vid

många tillfällen. Kostråden leder hos de patienter

som redan missköter sin munvård till att kariesaktiviteten

kan tillta. En del i denna grupp av kroniskt

njursjuka avlider utan att ha gått vidare till annan

behandlingsform eftersom njurfunktionen trots allt

har kvarstått på en acceptabel nivå. I jämförelse med

friska ålders- och könsmatchade kontroller uppvisar

denna grupp ett högre DMFT och dessutom

ett något sämre parodontalt status. Förklaringen

återfinns dels i socioekonomiska skillnader eftersom

flera studier har belyst att njursjukdom precis som

karies och parodontit är vanligare bland lågutbildade

än högutbildade. En annan orsak kan vara kronisk

sjukdom av annat slag som i sig lett fram till njursvikt

och dessutom sämre tandstatus.

I gruppen av patienter som kräver någon form av

dialys kan urskiljas två huvudgrupper, de patienter

som klarar att dialysera sig genom bukhåledialys

och de patienter som kräver bloddialys.

SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35


Resultat

Avhandlingen visar att de patienter som klarar

bukhåledialys, den så kallade CAPD dialysen, har

avsevärt bättre munhålestatus än den grupp av

patienter som kräver hemodialys. Patienterna med

CAPD kan i stort liknas vid sina friska kontroller i

fråga om tandhälsa. Munvården fungerar ofta bra

och man klarar en vardag så som den såg ut innan

njursvikten. Här fanns frågeställningen om det

kunde vara så att de 3 till 4 liter glucoslösning som

patienterna ständigt bär på i buken skulle kunna

orsaka följdsjukdomar i munhålan? Något som

studien klart kunde avfärda.

Munhälsa

Sämst munhälsa återfanns inte helt oväntat bland

de patienter som fick hemodialys. I denna grupp

fanns en skillnad med högre värden av DMFT,

parodontit och apikala lesioner jämfört med de

ålders- och könsmatchade kontrollpatienterna.

Avhandlingen understryker även risken för att en

uremisk stomatit orsakad av höga serumvärden

av ureametaboliter förväxlas med svampstomatit.

Det bästa sättet att skilja förändringarna åt är en

utvärdering av hur väl patienten är dialyserad och

genom analys av smearlayer prov från munhålan.

Generellt sett är gruppen muntorr och atrofiska

smaklökar gör att patienterna får en sämre aptit.

Dialysbehandlingen ger en kraftig svängning av

vätskebalansen, om man drar vatten ur kroppen,

varje gång patienten dialyseras och detta påverkar

förstås salivkörtlarnas möjlighet att producera

framför allt stimulerad saliv. Hemodialysen tar bort

de slaggprodukter som njurarna skulle ha tagit bort

men dessutom även nödvändiga proteinkomplex så

Uremisk stomatit

på patient

med total

njursvikt

som antikroppar och andra ämnen som finns lösta i

blodplasma. Dialysmaskinen påverkar det humorala

immunsystemet negativt genom att en leukocytskada

uppstår. Skadan minskar leukocyternas förmåga

att fungera normalt i inflammationssvaret. Denna

effekt har blivit mindre påtaglig i takt med att man

utvecklat filter med bättre biokompatibilitet men

problemet kvarstår fortfarande i viss utsträckning.

Det finns många skäl till att patienter med hemodialys

får en försämrad tandhälsa och det kan även

vara så att patientens dialysvård försvåras genom

att munhälsan kräver invasiv tandvård i ett skede

när patienten annars skulle ha fragminbehandlats

och dialyserats.

Munhälsoinformation

Det finns skäl att uppmana tandvårdare att vara så

tidigt ute som möjligt med munhälsoinformation till

patienter som riskerar en dialyskrävande njursvikt.

Vinsterna med en god munhälsa hos patienten är

framförallt en långsammare progress av njursjukdomen

och lägre risk för hjärt-kärl sjukdom. Att som

njursjuk patient ha en frisk mun förbättrar förstås

även möjligheten att kunna nutriera sig vilket leder

till ett bättre liv med njursvikt.

Framtiden

Forskningen understryker också att vi saknar

kunskap om hur intracellulära försvarsmekanismer

aktiveras i ett sekretoriskt organ som salivkörteln när

vätskebalansen sätts ur spel och cirkulatorisk proton

retention gör blodet surare. Kroppens humorala

försvar aktiveras men vad styr denna aktivering och

vilka konsekvenser får detta för munhålan? Många

frågor återstår att besvara men förhoppningen är att

avhandlingen kan ge nya uppslag för forskningen

om oralmedicinska samband med systemsjukdom.

Framtidens njurmedicinska vård strävar förstås efter

att ge patienterna en opåverkad vätskebalans samtidigt

som man blir än mer effektiv i dialysering av

slaggprodukter och dessutom inte avlägsnar ämnen

som är viktiga för kroppen. En viktig reflektion i

avhandlingen är att risken för påverkan av munhålan

tilltar ju längre överlevnad vi kan erbjuda patienterna

med en livshotande kronisk sjukdom. Här kommer

sjukhustandläkarens kunskap att bli ännu viktigare

som en del i vårdteamets arbete runt patienten.

SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35 49


50

Möte & Mingel

Svensk förening för Orofacial Medicin har sitt konstituerande möte, för alla

intresserade, torsdag 18 nov. kl. 17.00‐ 18.00 på Riksstämman i Göteborg.

Direkt efter mötet är alla välkomna en stund på mingel upp till Kliniken för

Sjukhustandvård/ Oral medicin på Odontologen. Lite att äta och dricka och

möjlighet till studiebesök i de nyrenoverade lokalerna.

Håll utkik efter mer information som kommer senare!

Välkomna !

Inger v. Bültzingslöwen

Ordförande för interimsstyrelsen

Svensk förenings för Orofaclal Medicin

Johan Blomgren

Vice ordförande för interimsstyrelsen

Svensk förenings för Orofaclal Medicin

ST‐tandläkare i

Orofacial Medicin

Maria Westin

Undervisning för

tandläkarkandidater

Tillvänjningsbehandling hos

psykolog – Ulla Wide Boman

Catharina Hägglin med

tandvårdsrädd patient

Per-Olof Rödström

Klinikchef

Kliniken för sjukhustandvård/ Oral medicin

Odontologen, Göteborg

Kliniken för

Sjukhustandvård/

Oral medicin har

under 2009

genomgått en

fullständig

ombyggnad och

har nu helt nya

lokaler anpassade

för verksamheten

SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35


Agne Nihlson (vice ordf.)

Landstinget Gävleborg

Lednings- och verksamhetsstöd

801 88 Gävle

Tel: 026-15 56 26 (sekr)

Mobil: 0768-35 30 11

e-post: agne.nihlson@lg.se

Bostad: Halmvägen 23

691 48 Karlskoga

Tel: 0586-543 92

Cecilia Rånge (sekreterare)

Sjukhustandvården

Vrinnevisjukhuset

601 82 Norrköping

Arb.tel: 010-104 50 36

Mobil: 0702-39 04 29

e-post: cecilia.range@swipnet.se

Bost tel: 0121-108 17

Inger von Bültzingslöwen (ordförande)

Tandhälsovården

Folktandvården Värmland

Älvgatan 47

652 30 Karlstad

Tel: 054 - 15 03 60

Mobil: 0703 - 54 16 50

e-post: inger.von.bultzingslowen@liv.se

Bostad: Danska vägen 71

416 59 Göteborg

Mobil: 0703 - 92 20 72

Glöm inte anmäla adressändring till kassören

Sten Hellström (kassör)

Sjukhustandvården Kronparken

Eva Lagerwalls väg 1

756 43 Uppsala

Arb tel: 018-611 86 70

Fax: 018-611 86 76

e-post:

sten.hellstrom@lul.se eller

hellstrom.torgils@telia.com

Bost tel: 018-54 57 35

Mobil: 0709-52 56 68

Gunnel Håkansson (övr ledamot)

Ekonomiavd/tandvård

Landstinget Kronoberg

351 88 Växjö

Tel: 0470-58 85 73

Mobil: 0767-68 41 62

e-post:gunnel.hakansson @

ltkronoberg.se

Bostad: Slottsbrovägen 84

352 62 Växjö

Tel: 0470-62257.

Medlemskap i Svensk Sjukhustandläkarförening kan sökas genom inbetalning

av årsavgiften 300 kronor på Plusgiro 84 21 41 - 4 eller Bankgiro

445-2306

SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35 51


zendium Saliva

Produkter som tillför fukt till munnen

• Används vid torra och känsliga slemhinnor

• Bildar en skyddande hinna och tillför fukt till munnen

• Mild, behaglig smak och konsistens

• Rekommenderas som komplement till tandborstning

med t.ex. zendium Sensitive

Finns på Apoteket och

hos din dentalgrossist

Stärker munnens eget försvar

More magazines by this user
Similar magazines