• Short-link
• Link
• Embed

PATIENTFALL - SNEDTÄNDNING I TANDVÅRDEN av Inger Stenberg Snedtändning i tandvården - då tanden inte är huvudproblemet. Vid tandvård till patienter med psykiatrisk sjukdom är det inte enbart odontologiskt stora vårdbehov som gör vården krävande. Det är när de psykiska sjukdomssymptomen påverkar tandvård som det blir speciellt. Här beskrivs två patienter med olika problem som är vanliga och med det gemensamt att tänderna blivit en del i den psykiatriska symptombilden. Patient med tvångsbeteende Per född 1963, har varit svårt sjuk i schizofreni med mycket tvångstankar sedan tonåren. Han har aldrig varit ute i arbetsliv eller studerat. Han bor i eget boende med tät psykiatrikerkontakt. För tio år sedan fick Per porslinskronor i överkäksfronten, på tänderna 13-24. Samtidigt sattes fluorprofylax in med sugtabletter efter varje måltid. Detta ledde Per in i en psykos. Vi visste inte att Per åt tvångsmässigt varannan timme och att han då inte fick ihop detta med ordinationen av en sugtabletter högst 6 gånger per dag. Eftersom vi varit tydliga på receptet och skrivit in en tablett efter varje måltid, så räckte inte 6 tabletter per dag om man äter varannan timme och han kunde inte avgöra vid vilka måltider han inte skulle ta fluortablett. Vi noterade periodvis kraftig gingivit omkring kronorna men inte omkring övriga tänder. Munhygienen var god, odling visade inget ovanligt och en biopsi visade på kronisk ospecifik inflammation. Klorhexidin, senare klobetasolgel, insattes utan effekt. Vi började misstänka att det förelåg mekanisk påverkan. Per medgav att han ibland kände om tänderna satt fast. Vi var därmed problemet på spåret och informerade patientens psykiatriker. Psykiatern ändrade psykosmedicinering. I samband med en 38 ny period med försämring av psykossjukdomen utvecklade patienten ett självdestruktivt rivande på hudkostym samt intensiv manipulering med tänderna. Detta resulterade i ett flertal fakturerade vitala kronor. Patient med vanföreställningar Ulla, född 1961 med personlighetsstörning, har arbetat som gymnasielärare fram till de senaste fem åren, då hennes psykiska problem blev för stora. Ulla kom till oss på remiss från allmäntandläkare som under många år försökt hjälpa henne. Ulla inledde varje besök med en lång beskrivning av hur hon haft vatten i käkhålorna som gav kramp i käkar och nu även i benen. Hon var tidigare utredd av ÖNH-läkare, neurolog och bettfysiolog utan fynd som kunde förklara symptom. Hon upplevde sina krampsymptom så besvärliga att de upptog hela hennes liv. Hon klarade inte arbete, skötte inte personlig hygien, och var mycket hjälpsökande. Odontologiskt hade hon ett omfattande vårdbehov med snabb kariesprogression, men detta sköt Ulla åt sidan, det var kramperna hon ville ha hjälp med. Med sin stora ångest och sina behov av att berätta sin historia försvann lätt hela den avsatta behandlingstiden. En preliminär terapiplan upp- SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35

ättades tillsammans med Ulla, där det framgick att besöken skulle inledas med tandvård. Först i slutet av besöken skulle vi avsluta med att tala om övriga symptom, men inte upprepa det vi redan visste. Fördelen med detta var att vi varje gång kunde utföra tandvård. Under resans gång fick vi flera bakslag och uppehåll i behandlingarna, men tack vare vår terapiplan har vi och Ulla numera en plattform att falla tillbaka på. Slutsatser Det gemensamma för dessa fall är att odontologin är underordnad psykiatrin. För att vi skall behandla med framgång behöver vi inse att vi är tandläkare, och inte psykoterapeuter. Vi måste hålla fast vid vår profession, men använda Sherlock Holmes inom PATIENTFALL - ETT NYTT KARIESTRÄSK? av Inger Wårdh, Pia Gabre oss, för att försöka finna orsak till problemen och arbeta i samråd med läkare, som ofta inte känner till att vanföreställning drabbar munhåla. Det berättar inte patienten för doktorn. För en förtroendefull relation till patient är det viktigt att vi respekterar patientens symptom, även om de är svåra att förstå, men också att patient vet vår begränsning. Med ett sådant förhållningssätt minskar risken att det blir vandringspatienter, som många patienter med psykiatrisk sjukdom ofta blir. Vi lyckas ofta, med vår kompetens, psykiatriska kunskap och långa erfarenhet, bygga en förtroendefull relation och med denna som bas utföra den tandvård som behövs. Med en förtroendefull och reflekterande relation till våra patienter får vi även kunskap om de vanföreställningar som kan finnas. Vi blir allt äldre och behåller allt fler tänder högt upp i åldrarna; ett tecken på förbättrad livskvalitet - eller? Det nya scenariot avseende de äldres orala hälsa, är inte helt lätt att hantera. De kvarvarande tändernas antal är många gånger ett dåligt mått på oral hälsa eftersom det inte säger någonting om deras kvalitet. Ofta har patienten många lagningar och ibland såväl kronor som broar och implantat vilka kräver underhåll både av tandvården och den enskilde – som i hög ålder inte alls förmår att sköta sin munhygien – inte heller att upprätthålla sina tandvårdskontakter. Den goda tanken med ”uppsökeriet” får här se sig omsprungen. Tandvården kommer in alldeles för sent. I slutet av 1930-talet började folktandvården att byggas upp, för att rädda barnens tänder. Idag behöver vi rädda de äldres tänder. Utan att fördjupa oss i vilka allmänna hälsoeffekter svårt destruerade bett kan tänkas ha för en redan skör individ, visar nedanstående fallbeskrivningar på situationer som påtagligt och negativt inverkar på den äldres livskvalitet. Riskfaktorerna hos äldre med funktionsnedsättningar är större (1) och fler och de profylaktiska åtgärderna måste anpassas till de äldres speciella problematik med dålig oral clearance, nedsatt fysisk förmåga och kognitiva begränsningar (2). Om patienter som skött sina tänder ska få behålla sina fina bett även under de allra sista åren, krävs kunskap och ett multidisciplinärt omhändertagande med fokus både på den allmänna och orala hälsan. Det finns behov av gerodonti på kvalificerad nivå som kunskaps- och behandlingsstöd för allmäntandvården och som forskningsfält. Karolinska institutet (KI) har numera en särskild avdelning för gerodonti med specialkunniga tandläkare. Gerodonti är också ett separat ämne i grundutbildningen för tandläkare. För tandhygienister finns gerodonti inlagd i det tredje året som är en påbyggnadsutbildning, både på KI och Sahlgrenska akademin. I Västra Götaland finns ett nätverk för äldretandvård. Det är en god början men långt ifrån tillräckligt. SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35 39