nr 2 2010.pdf - Svensk förening för Orofacial Medicin

More documents

Recommendations

Info

njursjuka patienter som har en objektiv muntorrhet uppvisar en kraftig aktivitet av DNA reparation. Oxidativ stress i cirkulationen hos de njursjuka patienterna aktiverar perifer motreaktion, tvärt emot vad liknande djurmodeller har uppvisat, vilket var arbetshypotesen från början. Denna aktivitet i körtelvävnaden tycks i sin tur höra ihop med en ökad kronisk inflammatorisk aktivitet och sänkt salivsekretion. DNA skadorna kan undersökas på flera olika sätt men i avhandlingen låg fokus på oxidativa DNA lesioner och regelrätta strängbrott av DNA. Skillnaden mellan kontrollpatienter och njursjuka återfanns främst i de skador som beskrivs som strängbrott. Strängbrott betyder att båda DNA kedjorna har en skada och inte bara den ena kedjan som anses vara orsakad av oxidation av DNA. Störd funktion Vid mätning av markörer för inflammation i saliven framkom att gruppen kroniskt njursjuka har en förhöjd aktivitet av inflammatorisk nedreglering. Denna aktivitet kan tolkas på flera sätt nämligen som ett resultat av lokal inflammation men också såsom symptom av en systemisk inflammatorisk aktivitet. Saliven hos de njursjuka innehåller större mängder av chemokiner som signalerar leukocytmigration ut till körtlarna och dessa ämnen ser därmed till att vita blodkroppar letar sig ut i körtelvävnaden för att skydda vävnaden. Resultatet kan bli en ansamling av leukocyter lokalt och därmed en aktivitet i körteln som närmast kan beskrivas som kronisk inflammation. Slutsatsen blir att de processer som framför allt aktiveras för att skydda kroppen leder till en störd funktion i körtelvävnaden med muntorrhet som följd. Avhandlingen beskriver även den kroniskt njursjuka gruppen som ett urval överlevare med högre benägenhet till kronisk inflammation och detta skulle också kunna vara en förklaring till högre prevalens av kronisk sjukdom även oralt. Det är tidigare känt att den största orsaken till för tidig död hos kroniskt njursjuka återfinns i hjärt-kärl sjukdom. Det så kallade MIA syndromet leder till att patienten utvecklar arteroskleros och hjärtinfarkt i en snabbare takt än vad som skulle vara fallet hos en njurfrisk individ. MIA MIA står för Malnutrition, Inflammation och 48 Arteroskleros. Litteraturen presenterar övertygande bevis på att kronisk njursvikt leder till en degenerativ process i organ som kliniskt kan tolkas som ett för tidigt åldrande. Dagens medicinska behandling syftar i allt väsentligt till att bromsa processer av betydelse för denna komplikation. Det är möjligt att munhålans inflammatoriska sjukdomar bidrar till att utveckla MIA syndromet. I avhandlingen presenteras ett fall där en patient med glomerulonefrit behandlades oralt för att avlägsna tandinfektioner och den snabba försämringen av njursjukdomen bromsades som ett resultat av detta. Kostråd Vid kliniskt arbete med gruppen njursjuka bör tandläkaren vara insatt i de olika patientgrupperna som man kommer i kontakt med. Den första och mycket heterogena gruppen är de patienter som går på kontroller vid njurmedicinsk mottagning. Patienternas medelålder är relativt hög, ca 70 år. I denna grupp jobbar läkarna mest med att försöka minska belastningen på njurarna genom blodtryckssänkande mediciner. Ibland ordineras även antiinflammatoriska läkemedel och läkemedel för att motverka arteroskleros. Kostbehandlingen innefattar en reduktion av proteinintag och en ökning av kolhydratintag, gärna små portioner vid många tillfällen. Kostråden leder hos de patienter som redan missköter sin munvård till att kariesaktiviteten kan tillta. En del i denna grupp av kroniskt njursjuka avlider utan att ha gått vidare till annan behandlingsform eftersom njurfunktionen trots allt har kvarstått på en acceptabel nivå. I jämförelse med friska ålders- och könsmatchade kontroller uppvisar denna grupp ett högre DMFT och dessutom ett något sämre parodontalt status. Förklaringen återfinns dels i socioekonomiska skillnader eftersom flera studier har belyst att njursjukdom precis som karies och parodontit är vanligare bland lågutbildade än högutbildade. En annan orsak kan vara kronisk sjukdom av annat slag som i sig lett fram till njursvikt och dessutom sämre tandstatus. I gruppen av patienter som kräver någon form av dialys kan urskiljas två huvudgrupper, de patienter som klarar att dialysera sig genom bukhåledialys och de patienter som kräver bloddialys. SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35
Resultat Avhandlingen visar att de patienter som klarar bukhåledialys, den så kallade CAPD dialysen, har avsevärt bättre munhålestatus än den grupp av patienter som kräver hemodialys. Patienterna med CAPD kan i stort liknas vid sina friska kontroller i fråga om tandhälsa. Munvården fungerar ofta bra och man klarar en vardag så som den såg ut innan njursvikten. Här fanns frågeställningen om det kunde vara så att de 3 till 4 liter glucoslösning som patienterna ständigt bär på i buken skulle kunna orsaka följdsjukdomar i munhålan? Något som studien klart kunde avfärda. Munhälsa Sämst munhälsa återfanns inte helt oväntat bland de patienter som fick hemodialys. I denna grupp fanns en skillnad med högre värden av DMFT, parodontit och apikala lesioner jämfört med de ålders- och könsmatchade kontrollpatienterna. Avhandlingen understryker även risken för att en uremisk stomatit orsakad av höga serumvärden av ureametaboliter förväxlas med svampstomatit. Det bästa sättet att skilja förändringarna åt är en utvärdering av hur väl patienten är dialyserad och genom analys av smearlayer prov från munhålan. Generellt sett är gruppen muntorr och atrofiska smaklökar gör att patienterna får en sämre aptit. Dialysbehandlingen ger en kraftig svängning av vätskebalansen, om man drar vatten ur kroppen, varje gång patienten dialyseras och detta påverkar förstås salivkörtlarnas möjlighet att producera framför allt stimulerad saliv. Hemodialysen tar bort de slaggprodukter som njurarna skulle ha tagit bort men dessutom även nödvändiga proteinkomplex så Uremisk stomatit på patient med total njursvikt som antikroppar och andra ämnen som finns lösta i blodplasma. Dialysmaskinen påverkar det humorala immunsystemet negativt genom att en leukocytskada uppstår. Skadan minskar leukocyternas förmåga att fungera normalt i inflammationssvaret. Denna effekt har blivit mindre påtaglig i takt med att man utvecklat filter med bättre biokompatibilitet men problemet kvarstår fortfarande i viss utsträckning. Det finns många skäl till att patienter med hemodialys får en försämrad tandhälsa och det kan även vara så att patientens dialysvård försvåras genom att munhälsan kräver invasiv tandvård i ett skede när patienten annars skulle ha fragminbehandlats och dialyserats. Munhälsoinformation Det finns skäl att uppmana tandvårdare att vara så tidigt ute som möjligt med munhälsoinformation till patienter som riskerar en dialyskrävande njursvikt. Vinsterna med en god munhälsa hos patienten är framförallt en långsammare progress av njursjukdomen och lägre risk för hjärt-kärl sjukdom. Att som njursjuk patient ha en frisk mun förbättrar förstås även möjligheten att kunna nutriera sig vilket leder till ett bättre liv med njursvikt. Framtiden Forskningen understryker också att vi saknar kunskap om hur intracellulära försvarsmekanismer aktiveras i ett sekretoriskt organ som salivkörteln när vätskebalansen sätts ur spel och cirkulatorisk proton retention gör blodet surare. Kroppens humorala försvar aktiveras men vad styr denna aktivering och vilka konsekvenser får detta för munhålan? Många frågor återstår att besvara men förhoppningen är att avhandlingen kan ge nya uppslag för forskningen om oralmedicinska samband med systemsjukdom. Framtidens njurmedicinska vård strävar förstås efter att ge patienterna en opåverkad vätskebalans samtidigt som man blir än mer effektiv i dialysering av slaggprodukter och dessutom inte avlägsnar ämnen som är viktiga för kroppen. En viktig reflektion i avhandlingen är att risken för påverkan av munhålan tilltar ju längre överlevnad vi kan erbjuda patienterna med en livshotande kronisk sjukdom. Här kommer sjukhustandläkarens kunskap att bli ännu viktigare som en del i vårdteamets arbete runt patienten. SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING NR 2 2010 ÅRGÅNG 35 49
Page 2 and 3: SVENSK SJUKHUSTANDLÄKARTIDNING Ans
Page 4 and 5: 4 KLINIK OCH FORSKNING SOMNet - ett
Page 6 and 7: Kan muntorrhet vara orsaken till di
Page 8 and 9: Göteborg, Västra Götalandsregion
Page 10 and 11: Vård, undervisning och forskning I
Page 13 and 14: UTBILDNING PÅ SPECIALISTNIVÅ I IN
Page 15 and 16: Faktaruta - Målbeskrivning Målbes
Page 17 and 18: Ett saftigt äpple, vad är det vä
Page 19 and 20: SJUKHUSTANDVÅRD/ORAL MEDICIN - ORG
Page 21 and 22: - Saliversättande spray (1767) - S
Page 23 and 24: insamlade informationen läggs ocks
Page 25 and 26: specifikt en kontakt med tandläkar
Page 27 and 28: II Sjukhustandvård och/eller allm
Page 29 and 30: Redan 2006 presenterade HSO Skåne,
Page 31 and 32: att kombinera olika sökord kan man
Page 33 and 34: REMISSINFLÖDET TILL EN SJUKHUSANKN
Page 35 and 36: PATIENTFALL - OPERERAD FÖR MAXILLA
Page 37 and 38: var retningsfri. Tänderna 36 och 3
Page 39 and 40: ättades tillsammans med Ulla, där
Page 41 and 42: Jag är också torr i munnen! Vem s
Page 43 and 44: nedsatt immunförsvar, efter långv
Page 45 and 46: Patient 1 Patient 2 problem från m
Page 47: Munhålans sjukdomar och deras bety
Page 51 and 52: Agne Nihlson (vice ordf.) Landsting

nr 2 2010.pdf - Svensk förening för Orofacial Medicin

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?