Medlemsblad 2 2010 - SFOG

Detta medför fler maternella komplikationersåsom postpartumblödningar,infektioner och traumatiska skador.Om frekvensen komplikationer kanpåverkas genom induktion av förlossningvid (v 42+0) eller tidigare är oklart.Den funna litteraturen inkluderade 13randomiserade studier och tre systematiskaöversikter. En Cochrane rapportfrån 2006 fann stöd för induktion (RR0.30, 95% CI 0.09-0.99 för perinatalmortalitet) och påverkade många klinikeratt ändra policy. I den aktuella HTArapportenhar en nypublicerad välgjordnorsk studie tillkommit och två studierhar exkluderats pga valda limiteringar isökprocessen. (Språk engelska och skandinaviskasamt artiklar publicerade efter1979 pga inaktuella daterings- och övervakningsmetoder.)ResultatHuvudresultatet, att tidig induktion integer en statistiskt signifikant sänkning avperinatal mortalitet (RR 0.33, 95%CI 0.10-1.09, presenteras i Figur 1. Slutsatsen,att det saknas underlag för attinduktion vid 41 veckor eller senare jämförtmed exspektans påverkar den perinatalamortaliteten, skiljde sig därmedfrån slutsatsen i Cochrane-rapporten.Sammanfattningsvis kan man säga attnågon stark rekommendation för induktioneller exspektans för att minska perinatalmortalitet, kan inte göras i nuvarandekunskapsläge. Rapporten visadedäremot en statistiskt signifikant sänkningav andelen mekoniumaspirationer(RR 0.43, 95% CI 0.23-0.79) samt kejsarsnitt(RR 0.87, 95% CI 0.80-0.86)efter induktion. Läs mer om resultatenoch diskussion angående handläggning iActa där den systematiska översiktenpublicerades (3).KostnaderAtt ändra rutin till induktion vid 41 veckoreller mer skulle innebära kostnadsökningar.En enkel beräkning baserad på10 000 förlossningar inom upptagningsområdetför Sahlgrenska Universitetssjukhusetredovisas i Figur 2.EtikDet är ett etiskt dilemma att man påmånga kliniker i Sverige idag har börjatinducera patienter i graviditetsvecka 41+trots att denna HTA rapport inte kan visaatt utfallet förbättras avseende klinisktbetydelsefulla utfall. Med andra ord pågåren policyförändring i riket som kanpåverka 10.000-20.000 gravida årligenutan att vi vet vilka konsekvenser dettakommer att få. Omvänt skulle det kunnavara så att utfallet faktiskt förbättras avinduktion i vecka 41+ och i så fall undanhållspatienter en effektiv intervention påde kliniker som inte inducerar i vecka 41+och kanske riskerar en högre perinatalmortalitet/morbiditet. Det kritiska etiskadilemmat är således att det saknasvetenskapliga studier med tillräckligtbevisvärde för att ge vägledning om hurdenna patientgrupp skall handläggas.Vad hände sedan?Diskussioner om en ny tillräckligt storrandomiserad studie på nationell ellerskandinavisk bas har förts. Tills vidarefortsätter man inom Obstretrikenhetenpå SU med oförändrad policy vid överburenhet,dvs induktion först vid v.43+0vid en i övrigt normal graviditet.Figur 2Kostnader för induktion vid överburenhet, baserat på 10 000 förlossningar per år vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU).Årlig kostnad i miljoner SEK. Kostnadsunderlaget för induktion är baserat på observationsdata från SU och inte från randomiseradestudier. Antal vårddygn per år.MEDLEMSBLADET 2/ 10 37