Полный перевод (версии - апрель 2011)

тромбозов будут иметь значительный риск тромбоза в последующие 100 дней. Пациентам
с анамнезом ГИТ не следует лечиться НФГ или НМГ(Warkentin, 2003 [R]).
ГИТ следует подозревать у пациентов, у которых развиваются реакции поражения кожи в
месте инъекции, имеются системные реакции на болюсный гепарин, или развивается
снижение количества тромбоцитов более чем на 50% от базовых данных до гепарина. ГИТ
должна быть также заподозрена, если у пациентов появляются новые тромботические
события на 5-14 день от начала гепариновой терапии, даже если гепарин был прекращен
(Warkentin 2008a [R]).
В первые 72 часа после процедуры, однако, пациенты после сердечной операции часто имеют 40%-
50% уменьшение количества тромбоцитов, которое сохраняется после операции 5 дней. Кроме того, у
25%-70% этих пациентов появятся антитела к антитромбоцитарному фактору 4 (PF4)-гепарин,
причинный агент ГИТ. Только у небольшого процента этих антител-положительных пациентов с
ранней, персистирующей и стабильной тромбоцитопенией разовьется клиническая ГИТ. Требуются
дальнейшее исследование, коррелирующее строгое определение антител anti-PF4-heparin, определение
активности тромбоцитов, и клинические результаты в этой группе пациентов, для создания
категоричных рекомендаций (Gruel 2010 [R]; Selleng, 2010 [D]).
ГИТ с отсроченным началом становится все более признанной формой этого заболевания.
У пациентов с отсроченным начало ГИТ обычно развивается тромбоэмболические
осложнения за одну-две недели (исследования показывают диапазон от 5 до 40 дней)
после получения последней дозы НМГ или НФГ. Они часто показывают легкую или
умеренную тромбоцитопению. Когда ГИТ не признается в качестве этиологии
тромбоэмболических осложнений, пациент часто возобновляет гепарином, вызывая
значительного ухудшение тромбоза, а также тромбоцитопении. Эти пациенты обычно
имеют очень высокие титры ГИТ-связанных антител. Возможность задержки начала ГИТ
следует рассмотреть у любого пациента с тромбоэмболией после недавней
госпитализации.
Пациенты, подозреваемые в какой-либо форме ГИТ, должны прекратить гепарин, пока
выполняются анализы на антитела при ГИТ. Пациентов с высокой клинической
вероятностью наличия ГИТ следует лечить соответствующими альтернативными
антикоагулянтами, не дожидаясь результатов теста на антитела. Прямые ингибиторы
тромбина (ПИТ) являются альтернативными антикоагулянтами выбора для пациентов с
ГИТ. FDA одобрил три дженерика: argatroban, lepirudin, а в последнее время bivalirudin
(Warkentin, 2004a [R]; Warkentin, 2004b [R]; Warkentin, 2003 [R]).
Использование fondaparinux без рецепта внебиржевое) было предложено в качестве альтернативы
терапии ПИТ при ГИТ, ссылаясь на его полупериод и отсутствие существенного действия на МНО так
же как и на протеин C (Warkentin, 2010 [R]). Хотя терапия fondaparinux может привести к развитию
anti-PF4/heparin антител, она обычно не действует на активность тромбоцитов. Сообщили о трех
случаях ГИТ, связанных с терапией fondaparinux (Rota, 2008 [D]; Warkentin, 2008 [D]; Warkentin, 2007
[D]). Дальнейшее исследование требуется для рекомендации fondaparinux, как терапию при ГИТ.
Терапия варфарином только одним противопоказана при острой ГИТ. Если пациент получает
варфарин, когда существует высокая вероятность клинической ГИТ, варфарин должен
быть прекращен. Эффект варфарина должен быть прекращен витамином K, и ПИТ
терапия должна быть начата. Исследования показали, что рекомендованные фирмой
дозировки для argatroban и lepirudin слишком высоки. Таким образом, рекомендуются
более низкие дозы (см. аннотацию # 43, "Способ применения"). Низкие поддерживающие
дозы варфарина могут быть переназначены во время терапии ПИТ после значительного
увеличения тромбоцитов и клинического улучшения тромбоза у пациента. Должно быть