Полный перевод (версии - апрель 2011)

42. Периоперационное лечение
Лечение перед процедурой
• Временной интервал между отменой дабигатрана и хирургическим вмешательством основан на риске
кровотечения и почечной функции пациента. Этот временной интервал будет более длинным у людей с
уменьшенной почечной функцией.
• Процедуры, которые, как полагают, имеют высокий риск кровотечения, включают сердечную
операцию, нейрохирургию, абдоминальную операцию, спинномозговую анестезию и операции,
вовлекающие главные органы. Дополнительные детерминанты риска кровотечения
включают пожилой возраст, сопутствующие заболевания и сопутствующее использование
антиагрегантов.
• У пациентов с нормальной почечной функцией (клиренс креатинина > 50 мл/мин) отменяется
дабигатран, по меньшей мере, за 24 часа до процедуры. Однако, для пациентов, подвергающихся
вмешательству, которое имеет высокий риск кровотечения, дабигатран должен быть прекращен за 2 - 4
дня до вмешательства.
• У пациентов с предполагаемым клиренсом креатинина между 30 - 50 мл/мин должен быть прекращен
дабигатран, по крайней мере, за 48 часов до процедуры; для ситуаций с высоким риском кровотечения
дабигатран должен быть прекращен, по крайней мере, за четыре дня до процедуры.
• У пациентов с предполагаемым клиренсом креатинина меньше 30 мл/мин дабигатран должен быть
прекращен, по крайней мере, за пять дней или дольше.
• У пациентов с высоким риском кровотечения тромбиновое время (TВ) может быть выполнено за 6-12
часов до операции. Нормальное TВ указывает, что препарат не присутствует (van Ryn, 2010 [R]).
Однако, TВ неточно отражает концентрацию дабигатрана в плазме, то есть, это не полезно в
обеспечении оценки риска операционного кровотечения.
Постпроцедурное лечение
• Нужно отметить, что, в отличие от варфарина, антикоагуляционный эффект дабигатрана происходит
в течение одного часа (если принят на пустой желудок), или три часа (если принят с едой) после
приема пищи препарата (Medical Letter, The, 2010 [NA]).
• Выбор времени возобновления дабигатрана после процедуры должен быть приспособлен к процедуре
и ее послеоперационному риску кровотечения.
Бриджинг для пациентов на варфарине
В настоящее время, нет никакого опыта использования дабигатрана как препарата бриджинга (для
замены гепаринов) для пациентов на хронической варфариновой терапии, подвергающихся
процедурам. Из-за его эффекта на МНО, дабигатран мог бы потенциально вмешаться в использование
гибких протоколов дозирования, используемых, чтобы установить дозирование варфарина
во время инициирования. Гепарины считают привилегированными антикоагулянтами, чтобы
использовать с варфарином при этих обстоятельствах.
Кардиоверсия
В анализе подгруппы пациентов, которые подверглись кардиоверсии, участвующих в исследовании
RE-LY, дабигатран имел низкую частоту инсульта и большого кровотечения в течение 30 дней после
кардиоверсии и был сопоставимый с пациентами на варфарине. Дабигатран считали безопасной
альтернативой варфарину у пациентов, требующих кардиоверсии (Nagarakanti, 2011 [A]).
43. Парентеральные прямые ингибиторы тромбина
Парентеральные ПИТ сейчас одобрены для использования у пациентов с активной гепарининдуцированной
тромбоцитопенией (ГИТ) и с предыдущим анамнезом ГИТ, которые требуют терапии
антикоагуляции.