Полный перевод (версии - апрель 2011)

74. Антикоагуляционный бриджинг
Прерывание хронической терапии варфарином иногда необходим, когда пациенты подвергаются
процедурам. Для достижения соответствующего гемостаза, варфарин прерывается за 4-5 доз (в
зависимости от диапазона МНО пациента) до процедуры. Варфарин тогда немедленно переназначается
после процедуры, но не достигает соответствующего эффекта антикоагуляции в течение, по крайней
мере, 5 дней. Поэтому, пациенты, которые отменяют терапию варфарином для процедуры,
имеют период 7-10 дней, когда они не получают антитромботическую защиту. В зависимости
на обстоятельств пациента иногда принимается решение, чтобы "замостить" этот интервал без
варфарина коротко действующим парентеральным антикоагулянтом, таким как в/в НФГ или НМГ.
Однако, бриджинг (мост) терапия может увеличить риск пациента, связанный с процедурным
кровотечением, особенно когда дается немедленно после процедуры. Решение использовать коротко
действующие парентеральные антикоагулянты или просто отменять варфарин без бриджинга берет
во внимание индивидуальный риск тромботического случая пациента без варфарина, взвешенного
против его/ее риска кровотечения из-за процедуры и парентеральных антикоагулянтов. Приведенная
ниже таблица дает примеры кардиальных состояний с вариабельными рисками тромбоэмболичских
событий.
Таблица 5. Риск тромботических осложнений при отказе от антикоагулянтной
терапии
Состояния
Фибрилляция предсердий (низкий риск)
Фибрилляция предсердий (средний риск)
Фибрилляция предсердий (высокий риск)
Протез аортального клапана (bi-leaflet - St. Jude/Medtronic Hall)
Протез аортального клапана (single-leaflet – Bjork-Shiley)
Протез митрального клапана (dual-leaflet – St. Jude)
Несколько протезов (St. Jude)
*Пересчитано на год
(Ansell, 2008 [R]; Douketis, 2008 [R])
Процедуры с низким риском кровотечения
% тромботического риска*
1
5
12
4-10
23
22
91
Для большинства стоматологических процедур обзор литературы показал, что в большинстве случаев
не требуется изменений в приеме варфарина (Ansell, 2008 [R]). Может быть рационально позволить
пациенту "дрейфовать" к нижнему уровню его терапевтического МНО до стоматологической
процедуры с более высоким риском кровотечения.
Локальное кровотечение можно контролировать несколькими методами, включая давление,
прикусывание чайных пакетиков, желатинная губка и локальный тромбин. Другие средства локального
гемостаза включают полоскания рта транексамовой кислотой или прокладку эпсилон аминокапроновой
кислотой (Wahl, 1998 [R]; White, 1995 [D]).
Другие примеры процедур с низким риском кровотечения включают биопсию кожи и операцию
катаракты. Пациентам перед процедурами с низким риском кровотечения может быть продолжена
антикоагуляция варфарина без прерывания.
Для гинекологических и ортопедических хирургических пациентов с низким риском кровотечения доза
варфарина может быть понижена за четыре-пять дней до операции, и операция проведена с более
низким МНО (МНО 1.3-1.5). Доза варфарина может быть увеличена до предыдущей дозы после
операции (Ansell, 2008 [R]). Table 5 lists low-risk bleed procedures (Ansell, 2008 [R]).