Nyeste udgave af Magasinet Optikeren - Danmarks Optikerforening

indhold fokus på samsynstræning
Ved øjenlægekontrol i april 2010 nævnes
meget flot visusfremgang.
» skelen og amblyopibehandling
overhead-projekterede stereoobjekter. Der er
lavet nogen monokulær akkommodationstræning
med sort klap alene af hensyn til
akkommodationsniveau og hurtigt skift og
af hensyn til visusudviklingen på det højre
øje. Der er i hele forløbet lagt vægt på, at
synsskarphed og akkommodation ikke måtte
overhale eller opnås på bekostning af binokulariteten,
så Silje har tilegnet sig færdighederne
med den prioritering.
Gradvist har vi bevæget os længere ned
i detaljer mod mere visuskrævende opgaver
men altid under hensyntagen til bevarelsen
af binokulariteten.
I september 2011 har Silje atter været til
øjenlægekontrol (det har hun været flere gange
undervejs), denne gang hos en anden øjenlæge,
da familien har skiftet i mellemtiden. Der måles
0,7 i visus på højre øje men tangerende 1,0
med +6,75-0,75x160 (jeg er dog lidt i tvivl
om, hvorvidt hun virkelig scorer den visus, for
hun er snu nok til at huske tavlen). Venstre er
1,0 med den hidtidige brille. Vi har bevidst
udskudt at kompensere cylinderværdien på
trods af en lille visusgevinst, fordi det højre øje
endnu ikke matcher det venstre i præcision og
hastighed, og der derfor igen kan opstå større
amblyopi, hvis vi skaber en binokulær rivalisering.
Så vi fortsatte med uændret styrke.
Træning fortsættes med kliniklektioner
med lidt længere intervaller og ændringer i
hjemmeaktiviteter, som ikke håndhæves så
fast som i starten men mere i små koncentrerede
portioner. Kliniktræningen er fremskredet
til detaljerede vektogrammer med præcise
krav til stereosyn og til at matche billedets
positioner med en pind, hvor opmærksomhed
på fysiologisk diplopi er en forudsætning for
opgaveløsningen. Selv random dot stereogrammer
på computer kan hun nu skelne med
sikkerhed, omend vi kun har udnyttet dette
medie meget begrænset (skærmarbejde er
stort set den dårligste situation, vi kan byde
synet af mange årsager, men særligt når vi i
forvejen står med en sart binokularitet).
Ved øjenlægekontrol i april 2010 nævnes
meget flot visusfremgang, normal respons
på Worth 4 dot test og god stereo på titmus
test. Øjenlægen anbefaler fortsat træning.
16
Silje arbejder med visualisering og konstruktion.
Når jeg efterfølgende prøver W4d testen med
belastning i flipper (+/- 2,00) på nær, ser Silje
dog dobbelt med -2,00, det vil sige, at den
akkommodative belastning faktisk overskrider
hendes tolerance for at opretholde samsyn,
selvom hun overordnet fungerer fint.
Træningen kører på lavt blus i 2011 med
blot fire klinikbesøg, men der bliver stadig
mere og mere stabile samsynsforhold. I oktober
2012 prøver Silje kontaktlinser (+7,5 ou).
Funktionen er god, men hun ophører igen efter
relativt kort tid på grund af håndteringen, som
hun bare ikke har tålmodighed til, og fordi hun
ser bedre med briller på grund af brilleglasforstørrelsen.
På dette tidspunkt har hun 50
buesekunder stereo på polariseret Random Dot
stereotest, som normalt er den sværeste for
skelere, og hun har 90% på Stereo Reindeer
test med en visus på 0,8 på højre og en 1,0
eller lidt bedre på venstre.
Primo maj måned 2013, altså umiddelbart
inden dette blad, ser jeg Silje til kontrol. hun
har ikke trænet i den mellemliggende periode,
men stereosynet er på samme niveau. Visus
er dalet en linje på højre øje på afstand men
uændret på nær. Silje bærer brillen lidt ude
på næsen “fordi det er bedst”, så det er ikke
et tilretningsspørgsmål. W4d test bliver igen
dobbelt med akkommodativ belastning på
-2,00 på nær, og retinoskopi på afstand viser
op til +9 og +7,5 på afstand, når hun slapper
helt af. Subjektiv bedste visus er +6,75 ou
(lille cyl. på højre øje giver ingen forbedring af
visus). Nu kunne vi selvfølgelig vælge at stoppe,
for Silje fungerer jo fint, hendes stereosyn
opfylder rigeligt hendes krav og hun savner
ikke synsskarphed, når hun bruger begge øjne.
Men der er nogle få røde lamper, der får mig
til at holde ved. Silje går i skole nu. Hun har
gode evner og et højt ambitionsniveau, hvilket
betyder mere bogligt (todimensionelt)
arbejde. Hun har stadig nogle år tilbage af sin
visuelle udvikling, og vi ser et lille skred i visus,
i retinoskopiresultatet og et bevidst tiltag for
at få mere ud af brillen ved at rykke den lidt
ud, fordi det føles bedre. Hvad så nu?
Hendes skole stiller stigende visuelle, som
belaster mere, end hendes kompetencer holder
til, så et nærtillæg er absolut tilrådeligt. Samtidig
vil enkelte træningslektioner med mellemrum
hjælpe hende til at holde styr på sine egne
færdigheder, så hun ikke forfalder til at slække
på kvaliteten. Risikoen for forringelser falder i
takt med, at de gode færdigheder cementeres
sammen med hendes bevidsthed om stereosyn
og visus, men hun er ikke stor nok endnu til
at kontrollere udviklingen. Det lykkelige er, at
hun ikke længere har nogen særlig skelerisiko.
Hun vil sandsynligvis heller ikke tabe voldsomt
i visus, fordi det vil forringe stereosynet, men
hvis nu hun bliver en ægte bogorm, er der
en risiko, som bør holdes for øje. Læsning og
skærmarbejde giver ingen 3D-stimulation, og
hvis der er tendens til dobbeltsyn på grund af
akkommodationskravet, kan man presses til at
give efter og vælge monokulært på grund af
de unaturlige betingelser. Derfor vil læsestyrke
og jævnlige træningslektioner hjælpe hende
til at undgå faldgruberne.
Baseret på Siljes case er det klart, at denne
behandling stiller større krav til patient og
familie, men udkommet er kvalitativt bedre
og mere sikkert, idet der aktivt udvikles på de
ønskede færdigheder i stedet for at håbe på, at
det sker blot ved styrketildeling og mere eller
mindre lemfældig suppression af det bedste
øje, med alle de negative følger det har. Fra mit
synspunkt er et velfungerende samsyn med
+6,75 med en næraddition til læsning samt en
fornuftig egenkontrol over udviklingen bedre
end et usikkert samsyn med noget højere styrkebehov
og potentiel truende skelen. Dertil
kommer, at skelere og amblyope er statistisk
mere udsatte for ulykker og skader.