Rahmenkonzept medizinische Rehabilitation

Mit den DMP wird vor allem eine Optimierung in der akutmedizinischen Versorgung
angestrebt, wobei die Steuerung und Koordination der verbindlich aufeinander
abgestimmten Behandlungs- und Betreuungsprozesse meist durch niedergelassene
Ärztinnen und Ärzte erfolgt. Grundsätzlich werden dabei auch Präventions- und
Rehabilitationsleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung berücksichtigt. Die
formulierten Therapieziele sind am bio-medizinischen Krankheitsmodell der
Akutmedizin ausgerichtet. Die medizinische Rehabilitation, die mit ihrem ganzheitlichen
(bio-psycho-sozialen Krankheitsmodell) und verhaltensmedizinischen
Behandlungskonzept eine wesentliche Rolle im Versorgungsprozess chronisch Kranker
spielt, bleibt nur unzureichend berücksichtigt. Aus Sicht der Rehabilitation stellen sich
vor allem folgende Anforderungen an Disease-Management-Programme:
1
> Die Ziele der medizinischen Rehabilitation müssen in den Behandlungs-
programmen ausreichend integriert werden. Dazu gehören sowohl die
berufliche Wiedereingliederung ins Erwerbsleben als auch die Teilhabe am
Leben in der Gesellschaft.
> Die Schnittstellen zur Rehabilitation müssen eindeutig definiert sein und
angeben, wann eine Reha-Leistung notwendig ist.
> Die Rehabilitation muss als gleichberechtigter Versorgungsbereich neben
der Akutmedizin in den Behandlungsprogrammen verankert sein.
In einer gemeinsamen Erklärung vom 17. August 2004 haben Kranken- und
Rentenversicherung festgestellt, dass grundsätzlich auch Rehabilitationsleistungen
zu den im Rahmen der DMP vorzusehenden Behandlungsangeboten gehören.
Gleichzeitig hielten sie fest, dass während der Durchführung von Leistungen zur
medizinischen Rehabilitation alle medizinischen Grundlagen der strukturierten
Behandlungsprogramme beachtet werden sollen. Das Antragsverfahren der
gesetzlichen Rentenversicherung bleibt von dieser gemeinsamen Erklärung
unberührt.
3.2.2 Integrierte Versorgung
Neben den Disease-Management-Programmen stellt die Integrierte Versorgung
(§§ 140 a-d SGB V) einen weiteren Reformansatz dar, mit dem die Kooperation
und Koordination der Versorgungssektoren gestärkt werden soll. Der Gesetzgeber
versteht unter Integrierter Versorgung sowohl einen verschiedene Leistungssektoren
übergreifenden Ansatz als auch eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung.
In integrierten Versorgungsmodellen können Krankenkassen und Leistungserbringer
autonom Verträge über die Behandlung außerhalb des Sicherstellungsauftrags der
Kassenärztlichen Vereinigungen (§ 75 Abs. 1 SGB V) abschließen. Die Versorgung
kann damit auf einzelvertraglicher Grundlage durchgeführt werden. Ziel ist, die
Integrierte Versorgung als neuen Bestandteil der Regelversorgung zu verankern und
die Qualität und Wirtschaftlichkeit der medizinischen Leistungen zu verbessern. Dazu
dienen vor allem vertraglich vereinbarte Therapieleitlinien und Behandlungspfade. Die
Verträge zur Integrierten Versorgung können grundsätzlich Rehabilitationsleistungen
der Krankenversicherung umfassen und Rehabilitationseinrichtungen einbeziehen,
soweit mit diesen ein Vertrag nach § 111 Abs. 2 SGB V besteht.
Für die Einbindung der medizinischen Rehabilitation in integrierte Versorgungsmodelle
ist es erforderlich, dass
> der Übergang von der Akutbehandlung in die Rehabilitation adäquat
geregelt (z. B. über geeignete Kriterien, ggf. Assessment),
> die Reha-Fähigkeit der Versicherten Eingangskriterium für die
Rehabilitation,
> eine ausreichende Behandlungsdauer gewährleistet und
> bei einer Pauschalvergütung die Honorierung der Rehabilitationsleistung
ausreichend hoch ist.