PDF-Version - beim Sozialwerk der Inneren Verwaltung des Bundes ...
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Kin<strong>der</strong>, Jugend & 18plus Anmeldeformular<br />
Anmeldung für eine<br />
<strong>Sozialwerk</strong> <strong>der</strong> <strong>Inneren</strong> <strong>Verwaltung</strong> <strong>des</strong> Bun<strong>des</strong> e. V.<br />
Hauptgeschäftsstelle<br />
Kin<strong>der</strong>freizeiten und Jugendreisen<br />
65180 Wiesbaden<br />
Telefon: 0611 75-2735/-3886 · Fax: 0611 75-3939<br />
www.sozialwerk.bund.de · E-Mail: kin<strong>der</strong>jugend@<strong>des</strong>tatis.de<br />
Für interne Vermerke<br />
Bitte vollständig und in Druckbuchstaben ausfüllen. Es beschleunigt die Bearbeitung und vermeidet Nachfragen.<br />
1. Angaben zur Person<br />
Kin<strong>der</strong>freizeit Jugendreise 18plus-Reise<br />
Name<br />
Straße und Hausnummer<br />
Tel. privat<br />
Telefax<br />
Dienststelle<br />
Gesamteinkommen <strong>der</strong> Familie (mtl. brutto) Euro<br />
Vorname<br />
PLZ, Ort<br />
Tel. mobil.<br />
E-Mail<br />
Tel. dienstl.<br />
Im Haushalt lebende Personen<br />
2. Reiseziel Reisezeit gewünschter Zustiegsort<br />
Ersatzziel Reisezeit gewünschter Zustiegsort<br />
3. Für den Aufenthalt wird folgende Person angemeldet (nur leibliche, Adoptiv-, Pflege- sowie im Haushalt lebende Kin<strong>der</strong>)<br />
Name Geschlecht weiblich männlich<br />
Vorname Familienzugehörigkeit leibliches Kind<br />
Geburtsdatum<br />
Adoptiv-/Pflegekind<br />
Adresse (falls von <strong>der</strong> Adresse <strong>der</strong> anmeldenden Person abweichend) im Haushalt leben<strong>des</strong> Kind<br />
PLZ Ort Tel<br />
Straße und Hausnummer<br />
E-Mail<br />
Kontaktperson während <strong>der</strong> Reisezeit<br />
Name, Vorname<br />
Tel.<br />
4. Beson<strong>der</strong>heiten<br />
Bettnässer Ja Nein Epileptiker Ja Nein<br />
Die angemeldete Person ist behin<strong>der</strong>t Ja Nein Vegetarier Ja Nein<br />
Art und Grad <strong>der</strong> Behin<strong>der</strong>ung<br />
Allergiker Ja Nein<br />
Welche Allergie<br />
5. Gesundheitsfürsorge<br />
Während <strong>des</strong> Aufenthalts ist <strong>der</strong> vom <strong>Sozialwerk</strong>.Bund o<strong>der</strong> <strong>des</strong>sen Partnerorganisationen eingesetzte Gruppenleiter vor Ort ermächtigt, die<br />
angemeldete Person ärztlich versorgen und notwendige ärztliche Maßnahmen infolge einer plötzlichen schweren Erkrankung o<strong>der</strong> eines Unfalls<br />
vornehmen zu lassen. Kosten hierfür und für die Tätigkeiten <strong>des</strong> <strong>Sozialwerk</strong>.Bund werden unmittelbar dem Antragsteller in Rechnung gestellt und<br />
sind von diesem sofort zu erstatten. Es ist alleinige Angelegenheit <strong>des</strong> Antragstellers, eine etwaige Kostendeckung von an<strong>der</strong>er Seite zu erlangen.<br />
6. Buchungsbedingungen<br />
Die Vollständigkeit und Richtigkeit aller meiner Angaben werden versichert. Die vorstehenden Bedingungen sowie die nachfolgenden<br />
Buchungsbedingungen erkenne ich auch mit Wirkung für die angemeldete Person in vollem Umfang an. Des Weiteren ist das <strong>Sozialwerk</strong>.Bund<br />
berechtigt, Freizeitbil<strong>der</strong> auf denen <strong>der</strong> Teilnehmer abgebildet ist, für seine Veröffentlichungen zu nutzen.<br />
Ort, Datum und Unterschrift <strong>des</strong> anmeldenden <strong>Sozialwerk</strong>.Bund-Mitglieds (zugleich im Namen aller Erziehungsberechtigten)<br />
#<br />
dabei Jahresausgabe 2013/2014 97
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