Patienten taxieren und Gewinn optimieren? - beim BDI
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Fortsetzung von Seite 10<br />
diovaskulärbedingter Tod um<br />
25%“ gesenkt wird. Hier werden<br />
aus 22% schnell mal 25%<br />
gemacht <strong>und</strong> das Wort »Risiko«-Reduktion<br />
wird weggelassen.<br />
Derselbe Trick bei »neu<br />
aufgetretenem Diabetes«. Hennemann<br />
spricht von einer Verringerung<br />
der Inzidenz um 34%.<br />
Tatsächlich sind es 1.8%, entsprechend<br />
einem NNT-Wert<br />
von 56! Hier wird hemmungslos<br />
mit Zahlen »geschummelt«!<br />
Die HOPE-Autoren kommen<br />
letztlich zu dem Schluss:<br />
“Treating 1000 patients with<br />
ramipril for four years prevents<br />
about 150 events in<br />
approxymately 70 patients.“<br />
Darunter fallen dann auch<br />
Revaskularisationen, Krankenhausaufenthalte<br />
wegen instabiler<br />
Angina pectoris oder<br />
Herzinsuffizienz,<br />
neu<br />
diagnostizierter<br />
Diabetes usw.<br />
Von »allen<br />
<strong>Patienten</strong>« kann<br />
also auch hier<br />
keine Rede sein.<br />
Die angebliche<br />
Aussage<br />
von Böhm, dass<br />
der Nutzen von<br />
Ramipril <strong>und</strong> Statinen sich addiert,<br />
lässt sich durch die publizierten<br />
Daten nicht belegen.<br />
Die HOPE-Autoren sind<br />
lediglich der Meinung, dass<br />
Ramipril einen zusätzlichen<br />
(= additional) Effekt hat bei<br />
<strong>Patienten</strong>, die ASS, Beta-Blocker<br />
oder Lipidsenker bekommen.<br />
Konkrete Zahlen über<br />
Diese Darstellung<br />
ist mehr<br />
als unseriös<br />
das Ausmaß des zusätzlichen<br />
Nutzens wurden leider nicht<br />
vorgelegt.<br />
2. Ramipril in MICRO-<br />
HOPE (Diabetes mellitus)<br />
Wesentliche Ergebnisse der<br />
Diabetes Substudie MICRO-<br />
HOPE werden in Tabelle 2 dargestellt.<br />
Es wird deutlich, dass Diabetiker<br />
bei allen Ereignissen einen<br />
geringfügig größeren Nutzen<br />
haben als die Gesamtpopulation.<br />
So müssen nicht 26 <strong>Patienten</strong><br />
(Tabelle 1), sondern nur<br />
22 <strong>Patienten</strong> über 4 bis 5 Jahre<br />
behandelt werden, um bei 1<br />
<strong>Patienten</strong> 1 primären Endpunkt<br />
zu vermeiden.<br />
Mehr als unseriös ist allerdings<br />
die Darstellung vom Dresdner<br />
Satellitensymposium.Hennemann:<br />
„Die MI-<br />
CRO-HOPE-<br />
Substudie zeigte,<br />
dass manifeste<br />
Nephropathien<br />
... um 24% verringert<br />
wurden.“<br />
Dass es sich<br />
dabei nur um die<br />
relative Risikoreduktion<br />
handelt, wurde verschwiegen.<br />
Die tatsächliche Reduktion<br />
der Ereignisse beträgt<br />
1.9%, was bedeutet, dass 53<br />
<strong>Patienten</strong> über 4 bis 5 Jahre mit<br />
Ramipril (10 mg/d) behandelt<br />
werden müssen, um 1 manifeste<br />
Nephropathie zu verhindern.<br />
Dieser »Benefit« ist so minimal,<br />
dass man ihn (fast) vergessen<br />
Tabelle 2: MICRO-HOPE-Substudie (2000)<br />
kann. Hennemann suggeriert<br />
dagegen mit ihrer Angabe, dass<br />
jedem vierten <strong>Patienten</strong> geholfen<br />
werden könne (24%). In<br />
der Tat wird nur jedem 53.<br />
<strong>Patienten</strong> (1.9%) geholfen.<br />
Aber es kommt noch schlimmer.<br />
Hennemann: „<strong>Patienten</strong><br />
mit Nierenschädigung wie<br />
Mikroalbuminurie oder leichterNiereninsuffizienz<br />
<strong>und</strong><br />
hohem kardiovaskuläremRi-<br />
siko profitieren<br />
insbesondere<br />
von Ramipril.“<br />
Die Autoren<br />
von MICRO-<br />
HOPE beschreibengenau<br />
das Gegenteil:<br />
„Ramipril’s benefit was<br />
noted irrespective of (= unabhängig<br />
von) whether participants<br />
had a history of cardiovascular<br />
events..., hypertension...<br />
or microalbuminuria...“.<br />
3. Welche »Netto-<br />
Hoffnung« bietet Ramipril<br />
in HOPE?<br />
Die Gabe von Ramipril bei<br />
Risikopatienten bietet im Vergleich<br />
zu Placebo einigen wenigen<br />
<strong>Patienten</strong> einen zusätzlichen<br />
Vorteil. Bezogen auf<br />
den zusammengesetzten Endpunkt<br />
(kardiovaskulärer Tod<br />
oder Herzinfarkt oder Schlaganfall)<br />
betragen die NNT-<br />
Werte in HOPE <strong>und</strong> in MIC-<br />
RO-HOPE für eine Therapie<br />
Ergebnis der<br />
Studie ins<br />
Gegenteil verkehrt<br />
<strong>BDI</strong> aktuell<br />
3.577 <strong>Patienten</strong> (≥55 Jahre, etwa 63% Männer ) mit Diabetes mellitus seit etwa 11 ± 10 Jahren. Alle <strong>Patienten</strong> erhielten eine<br />
erforderliche Diabetes-Therapie (Diät 18%, Insulin 25%, orale Antidiabetika 52%, Insulin plus orale Antidiabetika 5%). Weitere<br />
Informationen siehe Tabelle 1.<br />
Ereignis Placebo Ramipril Reduktion NNT<br />
(n = 1769) (n = 1808) Risiko* Ereignis (4.5 Jahre)<br />
% % % % n<br />
Primärer Endpunkt 19.8 15.3 25 4.5 22<br />
Kardiovaskulärer Tod 9.7 6.2 37 3.5 28<br />
Herzinfarkt 12.9 10.2 22 2.7 37<br />
Schlaganfall 6.1 4.2 33 1.9 53<br />
Manifeste Nephropathie 8.4 6.5 24 1.9 53<br />
Gesamtmortalität 14.0 10.8 24 3.2 31<br />
* Die Autoren <strong>und</strong> viele »opinion leaders« bevorzugen die hohen Werte der relativen Risikoreduktion<br />
über 4 bis 5 Jahre 26 bzw. 22!<br />
Mit anderen Worten: Nur<br />
3.8% bzw. 4.5% der <strong>Patienten</strong><br />
können mit einem relevanten<br />
Benefit rechnen.<br />
Dieser relativ geringe Nutzen<br />
erlaubt es aber auch, über differentialtherapeutischeOptionen<br />
<strong>und</strong> klinische Prioritäten<br />
nachzudenken, da eine zwanghafte<br />
Therapie<br />
aus den vorliegenden<br />
Zahlen<br />
nicht abgeleitet<br />
werden kann.<br />
Es ist ja immerhin<br />
auch zu<br />
bedenken, dass<br />
96.2% (HOPE)<br />
oder 95.5%<br />
(MICRO-<br />
HOPE) der mit<br />
dem Xenobiotikum Ramipril<br />
versorgten <strong>Patienten</strong> keinen<br />
Nutzen haben werden. Diese<br />
Non-Responders können aber<br />
natürlich Nachteile erleiden,<br />
z.B. Nebenwirkungen, Arzneimittelinteraktionen,Zuzahlungen.<br />
Leider haben die Non-<br />
Responders keine Lobby.<br />
3.1. Nachträgliche<br />
Subgruppenanalysen<br />
Auch zu HOPE gab es nachträgliche<br />
Subgruppenanalysen,<br />
die ein optimistischeres Bild<br />
präsentierten, als aus der Originalarbeit<br />
ableitbar ist. Solche<br />
Subgruppenanalysen sind nur<br />
mit größter Zurückhaltung <strong>und</strong><br />
Kritikfähigkeit aufzunehmen.<br />
Das Problem wurde uns von<br />
Collins <strong>und</strong> MacMahon<br />
(2001) demonstriert, die im<br />
Nachhinein <strong>Patienten</strong><br />
<strong>BDI</strong> aktuell 02-2003 11