Patienten taxieren und Gewinn optimieren? - beim BDI

BDI aktuell
Fortsetzung von Seite 11
nach astrologischen Aspekten
differenzierten und herausfanden,
dass »Zwillinge« und
»Waagen« von einer Reinfarktprophylaxe
mit Aspirin
keinen Nutzen zu erwarten
haben.
Bezogen auf unser Thema differenzierten
Mann et al. (2001)
die HOPE-Studie nach Patienten
ohne (n = 8307) und mit (n
= 980) Niereninsuffizienz. Das
größte Problem sind die extremen
Gruppenunterschiede, die
jede valide Aussage erschweren
– praktisch invalid machen. Bei
prospektiven Studien ist die Ausgewogenheit
der Gruppen das
vorrangige Ziel! Dass die Niereninsuffizienz
der Patienten nur
nach den Serum-Kreatinin-Werten
definiert wurde, ist zwar
auch nicht besonders glücklich,
aber fast schon nebensächlich.
Der tatsächliche Nutzen von Ramipril
bei Patienten mit Niereninsuffizienz
sollte prospektiv bewertet
werden! Ob Ramipril als
Prophylaktikum zur Vermeidung
eines Diabetes mellitus Typ II
geeignet ist, wird z.B. prospektiv
in DREAM (Diabetes REduction
Assessment with ramipril
12 BDI aktuell 02-2003
and rosiglitazone Medication)
getestet. Natürlich kann man
über die Vergleichssubstanz Rosiglitazon
sehr geteilter Meinung
sein.
3.2. Ramipril versus
Placebo?
Auf der Pressekonferenz von
Aventis wurde Prof. Zeiher
(Frankfurt/Main) von Volkert
zitiert: „Ob auch... andere ACE-
Hemmer das gewebeständige
ACE ausreichend hemmen, wissen
wir nicht....!“ Zeiher führt
die Wirkung von Ramipril darauf
zurück, dass durch eine
Blockade des gewebeständigen
ACE vulnerable Plaques stabilisiert
werden und weniger Erosionen
an der Gefäßwand entstehen.
Alle Spekulationen hätten
vermieden werden können,
wenn die Studienautoren sich
dazu durchgerungen hätten,
Ramipril versus Captopril zu
testen. Aber wir haben ja
schon bei der Nephroprotektion
durch Sartane erlebt, dass
sinnvolle Studien nicht immer
im Firmeninteresse liegen
(Meyer 2002).
Tabelle 3: Ungleichverteilung der Risikofaktoren
vor der Randomisation
Entnommen aus HOPE (Tabelle 1 Base-line characteristics)
3.3. HOPE –
Randomisation nicht
gelungen, Aussagen
unsicher!
Taylor überraschte uns mit
der Arbeit: „How large studies
may mislead (= irreführen,
täuschen): the HOPE study“
(2001). Er demonstrierte,
dass in HOPE die Randomisation
misslungen ist. Mit
Ausnahme von Hypertonie und
Diabetes ist die Placebogruppe
im Vergleich zur Ramiprilgruppe
stärker mit Risikofaktoren
belastet (Tabelle 3).
In jeder einzelnen Zeile ist der
Unterschied statistisch sicher
nicht signifikant. Der tendenzielle
Exzess an Risikofaktoren in
der Placebogruppe ist aber bemerkenswert,
sodass alle Aussagen
in HOPE zumindest unsicher
sind.
Allein aus dem Herausrechnen
von drei Exzessen (stabile
Angina pectoris, Schlaganfall
und periphere Gefäßerkrankung)
kommt Taylor zu dem
begründeten Schluss, dass nicht
826 Patienten (= 17.8%) in
der Placebogruppe einen primären
Endpunkt erreicht hät-
Charakteristikum Placebo Ramipril Exzess in der
(n = 4652) (n = 4645) Placebogruppe
n n n
Männer 3451 3366 85
KHK-Anamnese 3786 3691 95
Herzinfarkt 2482 2410 72
Stabile Angina 2618 2544 74*
Instabile Angina 1188 1179 9
Schlaganfall, TIA 513 500 13*
Periphere Gefäßerkrankung 2085 1966 119*
Hypertonie 2143 2212 -69
Diabetes 1769 1808 -39
Cholesterol erhöht 3089 3036 53
HDL niedrig 881 842 39
Raucher 674 645 29
LV-Hypertrophie 406 379 27
Mikroalbuminurie
* Summe = 206
1004 952 52
In Sekundärpräventionsstudien beträgt das Hintergrundrisiko für den kardiovaskulären Tod
etwa 5% pro Jahr.
Hintergrundrisiko in HOPE: 206 : 20 X 4.5 = 46. Daraus folgt, dass sich die Zahl von 826
Patienten (17.8%), die in der Placebogruppe einen primären Endpunkt erreicht, auf 780 (=
16.8%) reduziert.
ten, sondern nur 780 (=
16.8%). Daraus würde eine
geringere Ereignisreduktion
von 2.8% resultieren und sich
ein NNT-Wert von 36 ableiten.
Der unkorrigierte NNT-
Wert betrug 26 (vgl. Tabelle
1).
Mit anderen Worten, durch
die nicht vollständig gelungene
Randomisation wurde die
Wirkung von Ramipril offenbar
erheblich überbewertet.
Es ist schon ein Unterschied,
ob nur 26 oder aber 36 Patienten
über 4 bis 5 Jahre intensiv
behandelt werden müssen,
um 1 Endpunkt zu verhindern
oder zu verzögern.
4. Zusammenfassung
Ramipril ist ein – im Vergleich
zu Placebo – wirksamer
ACE-Hemmer. Allerdings
ist der tatsächliche Benefit viel
geringer, als uns die Industrie
und einige ihrer »opinion leaders«
gern vorgaukeln. Der
notwendige Vergleich mit
Captopril, der die postulierten
spezifischen Vorteile von
Ramipril belegen müsste,
steht noch aus. Für den therapierenden
Arzt besteht also
bislang kein Grund, auf preiswerte
Captopril-Generika zu
verzichten.
Literatur
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effects of treatment on mortality and major
morbidity, I: clinical trials. Lancet 2001; 357:
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Mann JFE, Gerstein HC, Pogue J, Bosch J, Yusuf S, for
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Meyer FP. Sartane in der Therapie. Wird die Euphorie
vom Realismus eingeholt? BDI aktuell 2002/02:
24-27
Taylor R. How large studies may mislead: the HOPE
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Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme
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2000; 342: 145-153
Anschrift des Verfassers
Prof. em. Dr. Frank P. Meyer
Magdeburger Str. 29
39167 Groß Rodensleben