Patienten taxieren und Gewinn optimieren? - beim BDI

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BDI aktuell Medizin Neues zur Nierenersatztherapie Background: The effects of the dose of dialysis and the level of flux of the dialyzer membrane on mortality and morbidity among patients undergoing maintenance hemodialysis are uncertain. Methods: We undertook a randomized clinical trial in 1.846 patients undergoing thrice-weekly dialysis, using a two-by-two factorial design to assign patients randomly to a standard or high dose of dialysis and to a low-flux of high-flux dialyzer. Results: In the standarddose group, the mean (±SD) Medizin Neuer Hit Ein neuer Hit aus dem New England Journal of Medicine (NEJM) sorgt für ein zwiespältiges Echo beim Betrachter. Nun sollen aus 70 Brustkrebspatienten-Genen eine „Good“- und eine „Poor“-Signature für die Wahrscheinlichkeit eines Metastasen-freien Überlebens ersehen werden können – sogar unabhängig von befallenen Achsellymphknoten und anderen klinisch-pathologischen Parametern. Der abgebrühte Empfänger onkologischer Erfolgsmeldungen, die seit Jahrzehnten in der Ablage „P“ landen, denkt bei der Lektüre an Rudolf Virchow und die Mitentdecker der Mikroskopie. Virchow hatte alle Seiten seines „Archivs“ zu tun, um die Auswüchse des Kaffeesatzlesens per Mikroskop zu stoppen. Damals glaubten manche Erforscher, mit dem Mikroskop die Lebenserwartung eines Menschen und sein gesundheitliches Schicksal ersehen zu können. Der Altmeister statuierte sinngemäß: Unkritische Anwender 18 BDI aktuell 02-2003 „Intensiv-Dialyse“ ohne Vorteil urea-reduction ratio was 66.3±2.5 percent, the singlepool Kt/V was 1.32±0.09, and the equilibrated Kt/V was 1.16±0.08; in the high-dose group, the values were 75.2±2.5 percent, 1.71±0.11, and 1.53±0.09, respectively. Flux, estimated on the basis of beta 2 -microglobulin clearance, was 3±7 ml per minute in the low-flux group and 34±11 ml per minute in the high-flux group. The primary outcome, death from any cause, was not significantly influenced by the dose or flux assignment: the relative risk of death in the high- dose group as compared with the standard-dose group was 0.96 (95 percent confidence interval, 0.84 to 1.10; P=0.53), and the relative risk of death in the high-flux group as compared with the low-flux group was 0.92 (95 percent confidence interval, 0.81 to 1.05; P=0.23). The main secondary outcomes (first hospitalization for cardiac causes or death from any cause, first hospitalization for infection or death from any cause, first 15 percent decrease in the serum albumin level or death from any cause, and all hospitalizations not related to Mit Gentest das Überleben bei Mamma-Ca vorhersagen? sind die wirksamsten Gegner einer neuen Methode. Ein heißer Kandidat für den Analogieschluss könnte diese Art von Genanalytik sein. Die neueste Publikation des NEJM sollte vorerst mit der Pinzette umgeblättert werden. Im Folgenden das „Abstract“ des Artikels. (BY) „Methods: Using microarray analysis to evaluate our previously established 70-gene prognosis profile, we classified a series of 295 consecutive patients with primary breast carcinomas as having a geneexpression signature associated with either a poor prognosis or a good prognosis. All patients had stage I or II breast Cancer and were younger than 53 years old; 151 had lymph-node-negative disease, and 144 had lymphnode-positive disease. We evaluated the predictive power of the prognosis profile using univariable and multivariable statistical analysis. Results: Among the 295 patients, 180 had a poorprognosis signature and 115 had a good-prognosis signature, and the mean (±SE) overall 10-year survival rates were 54.6±4.4 percent and 94.5±2.6 percent, respectively. At 10 years, the probability of remaining free of distant metastases was 50.6±4.5 percent in the group with a poor-prognosis signature and 85.2±4.3 percent in the group with a good-prognosis signature. The estimated hazard ratio for distant metastases in the group with a poor-prognosis signature, as compared with the group with the good-prognosis signature, was 5.1 (95 percent confidence interval, 2.9 to 9.0; P
Medizin Inhalative Steroide bei chronischer Obstruktion Im Jahr 2000 stellten die Autoren der Lung Health Study Research Group fest, dass inhaliertes Triamcinolon den Niedergang der Lungenfunktion bei chronisch obstruktiven Bronchitikern nicht aufzuhalten vermochte. Eine positive – symptomatische – Wirkung auf das Befinden und den Betreuungsbedarf der Patienten war gleichwohl feststellbar. Unter der inhalativen Dauertherapie nahm aber die Knochendichte der Patienten ab. Zitat der Autoren Robert Wise et al. im New England Journal of Medicine (2000, 343:1902-1909): „Inhaled Kein Kausaleffekt und höheres Frakturrisiko im Alter triamcinolone does not slow the rate of decline in lung function in people with COPD, but it improves airway reactivity and respiratory symptoms and decreases the use of health care services for respiratory problems. These benefits should be weighed against the potential long-term adverse effects of triamcinolone on bone mineral density.“ Richard Hubbard et al. haben die Folgen des Knochenmineralverlustes untersucht und kürzlich im American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol. 166. pp. 1563- 1566, (2002) publiziert. Die Autoren werteten 16.341 Oberschenkelhalsfrakturen der United Kingdom General Practice Research Database aus. Diese Fraktur tritt überwiegend bei älteren Frauen auf. Das mediane Alter der Gruppe betrug denn auch 79 Jahre und 76 Prozent der Patienten waren weiblich. Ergebnis: Nachdem „Störfaktoren“ (confounders) – etwa andere Medikamente wie Antipsychotika oder Antidepressiva, die das Risiko von Stürzen ebenfalls erhöhen – herausgefiltert waren, zeigte sich für die Behandlung mit inhalativen Kortiko- Medizin Recht Wenn der Praxisvertreter Fehler macht ... Der Praxisvertreter führt die Praxis bei vorübergehender Abwesenheit des Praxisinhabers selbstständig. Gründe für die Abwesenheit können Urlaub, Krankheit oder die Teilnahme an einer Fortbildung sein. Eine Vertretung kommt aber auch bei Ruhen der Approbation oder einem strafgerichtlichen Berufsverbot in Betracht. Der Vertreter tritt an die Stelle des Praxisinhabers und wird – anders als der Praxisassistent – nicht gemeinsam mit diesem tätig. (...) Da der Vertreter selbstständig und nicht weisungsgebunden tätig wird, ist er nicht Arbeitnehmer. Bei dem Vertrag mit dem Praxisvertreter handelt es sich um einen freien Dienstvertrag und nicht um ein sozialversicherungspflichtigesBeschäftigungsverhältnis. Der Dienstvertrag kann, sofern nicht etwas anderes vereinbart wurde, jederzeit ge- … haftet der Vertragsarzt selbst! Von Dirk Schulenburg kündigt werden. Kündigt der Vertreter allerdings ohne wichtigen Grund „zur Unzeit“, macht er sich unter Umständen gegenüber dem Praxisinhaberschadensersatzpflichtig. (...) Berufsrechtlich dürfen sich Ärzte grundsätzlich nur durch einen Facharzt desselben Fachgebietes vertreten lassen. Vertragsärzte dürfen sich in der Regel nur durch einen anderen Vertragsarzt oder einen Arzt vertreten lassen, der die Weiterbildung erfolgreich abgeschlossen hat. Ausnahmen sind bei kurzfristigen Vertretungen – das heißt in der Regel bis zu einer Woche – möglich. Der Praxisinhaber sollte sich in jedem Fall vergewissern, ob der Vertreter persönlich und fachlich geeignet ist, die Vertretung zu übernehmen. Er sollte sich dabei insbesondere auch die Approbationsurkunde vorlegen lassen. Die Vorlage einer Facharzturkunde ist nicht ausreichend, weil sie nicht die Arzteigenschaft bestätigt. Verfügt der Vertreter nicht über eine Approbation, sondern lediglich über eine Berufserlaubnis, so muss diese ausdrücklich eine selbstständige Tätigkeit als Vertreter gestatten. Eine Berufserlaubnis, die nur eine unselbstständige Tätigkeit als Assistent erlaubt, reicht nicht aus. Sowohl der Vertreter wie der Praxisinhaber können sich in einem solchen Fall wegen Verstoßes gegen das Heilpraktikergesetz strafbar machen. Wird bei der Auswahl des Vertreters nicht die nötige Sorgfalt angewendet, drohen zudem haftungsrechtliche Konsequenzen. Über spezielle vertragsärztliche Qualifikationsnachweise muss grundsätzlich auch der Vertreter verfügen, wenn der Vertragsarzt die Leistungen abrechnen will. Schäden, die dem Praxisinhaber aufgrund BDI aktuell steroiden eine Erhöhung der Frakturinzidenz um 26 Prozent (95 Prozent Konfidenzinterval 1,17 bis 1,36) bezogen auf ein ähnliches Vergleichskollektiv. Das Risiko verminderte sich auf 19 Prozent, wenn die Therapie mit oralen Steroiden herausgerechnet wurde, war aber weiter statistisch signifikant (95 Prozent-KI: 1,10 bis 1,28) und dosisabhängig. Schlussfolgerungen der Autoren: „In older subjects, the recent use of inhaled corticosteroids is associated with a dose-related increase in hip fracture.“ (Red) unwirtschaftlicher Behandlungsweise des Vertreters entstehen, können nach allgemeiner Auffassung gegenüber dem Vertreter geltend gemacht werden. Haftung Die Haftung für Behandlungsfehler des Vertreters trifft den Praxisinhaber. Der Behandlungsvertrag kommt nicht mit dem Vertreter, sondern mit dem Praxisinhaber in dessen Abwesenheit zustande. Daneben haftet der Vertreter persönlich. Während die Haftung des Praxisinhabers für Behandlungsfehler des Vertreters in seiner Berufshaftpflichtversicherungeingeschlossen ist, benötigt der Vertreter eine eigene Berufshaftpflichtversicherung. (Dr. jur. Dirk Schulenburg, Justitiar der Ärztekammer Nordrhein, in: Rheinisches Ärzteblatt, 12/2002 – Auszug) BDI aktuell 02-2003 19
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