Patienten taxieren und Gewinn optimieren? - beim BDI

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BDI aktuell Gesundheitswesen Medizin KBV-Hess „Der Ausbau der solidarischen Wettbewerbsordnung verbindet Wahlfreiheiten und solidarischen Ausgleich und erhöht Qualität und Wirtschaftlichkeit.“ So lautet eine der Kernaussagen der Koalitionsvereinba- rung zur Gesundheitspolitik nach der Wahl. (...) Weil sich Wettbewerb und Solidarität nicht vertragen, haben wir seit Einführung des Kassenwettbewerbs um die Versicherten bereits eine deutliche Entsolidarisierung der Versicherten durch die Wahlentscheidung „guter Risiken“ für die beitragsgünstigen Krankenkassen erlebt. Dies war vorhersehbar. Nicht vorhersehbar war aber die damit begründete Verweigerung der Krankenkassen, sich gezielt um die qualitätsgesicherte Versorgung chronisch Kranker durch das Angebot strukturierter Behandlungsprogramme an diese Versicherten zu kümmern. Keine Krankenkasse wollte „Diabetiker-Kasse“ sein! Dieser Entfremdung der Krankenkassen von ihrer eigentlichen Aufgabenstellung hat der Gesetzgeber durch die gesonderte Berücksichtigung höherer Behandlungskosten für die in „Disease- Management-Programmen“ eingeschriebenen Versicherten im RSA zwar entgegengewirkt. Damit droht aber erneut die Gefahr, das sich Krankenkassen gezielt nur um die Einschreibung solcher chronisch kranker Versicherter in die von ihnen angebotenen Programme bemühen, die mit ihren Gesundheitsausgaben unterhalb der im 28 BDI aktuell 02-2003 Gesetzgeber ermöglicht Risikoselektion wie noch nie zuvor Ambulanter Sektor nimmt Kurs auf die Betonwand RSA ausgleichsfähigen standardisierten Kosten liegen. Wenn die Koalitionsvereinbarung jetzt diesen Wettbewerb der Krankenkassen durch Einzelverträge und ihnenvergleichbareIntegrationsverträge weiter anheizt, dann ermöglicht sie den Krankenkassen durch selektivesKontrahieren eine Risikoselektion bisher in Deutschland nicht bekannten Ausmaßes. Der dann zur Wahrung der Solidarität gegenüber Wettbewerb notwendige Kontrollapparat verschlingt, wie Erfahrungen aus den Vereinigten Staaten zeigen, ein Vielfaches möglicher Einsparungen in der medizinischen Versorgung. Wie tief müssen eigentlich die bereits jetzt mit dem Kassenwettbewerb verbundenen negativen Auswirkungen auf die Solidarität des GKV-Systems gehen, um die Politik davon zu überzeugen, dass es einen „solidarischen Wettbewerb“ nicht geben wird und dass eine darauf gerichtete staatliche Ordnung das deutsche Gesundheitswesen endgültig in einer Gesundheitsbürokratie ersticken wird? (...) Die Koalitionsvereinbarung bietet für den Hausarzt eine günstige Prognose, weil er sowohl in der kassenärztlichen Selbstverwaltung als auch in seiner Lotsenfunktion für die ambulante Versorgung gestärkt werden soll. Das bereits beschlossene Fallpauschalengesetz, die vorgesehene Einbeziehung von Disease-Management-Programmen in die Integrationsver- sorgung als „Regelversorgung“ und die Eröffnung von Einzelverträgen mit medizinischen Zentren und Krankenhäusern bedrohen jedoch die Existenz freiberuflich tätiger Fachärzte. Sie geraten in eine Zangenbewegung zwischen einer stärkeren Abhängigkeit von der hausärztlichen Überweisung und zumindest im hochspezialisierten Bereich einer Abhängigkeit vom Krankenhaus sowie von einem Vertragsabschluss mit den Krankenkassen entweder zusätzlich zur Kassenzulassung oder unabhängig davon. Dabei sind die fachärztlich tätigen Vertragsärzte bereits jetzt durch die gesetzliche Festlegung getrennter Vergütungsanteile für die hausärztliche und fachärztliche Versorgung teilweise existenziell betroffen, da der fachärztlicheHo- norarverteilungspunktwert – auch ausgelöst durch die Einbeziehung der psychotherapeutischenVersorgung in den fachärztlichen Versorgungsbereich – bedrohlich absinkt. Wenn diese Bundesregierung die so genannte doppelte Facharztschiene beseitigen will und in Zukunft die fachärztliche Versorgung am Krankenhaus unter Inkaufnahme dann zu erwartender Wartelisten konzentrieren will, sollte sie dies zu Beginn einer Gesundheitsreform auch deutlich bekennen, damit sich die Patienten und Ärzte hierauf einstellen können. Es sollte dann aber auch offiziell der Grundsatz „ambulant vor stationär“ aufgegeben werden, Ambulante Versorgung versinkt im Wettbewerbs- Chaos da die Konzentration der fachärztlichen Versorgung am Krankenhaus in Verbindung mit der Einführung von Fallpauschalen als alleiniger Vergütungsform der Krankenhausbehandlunggrundsätzliche andere ökonomische Anreize setzen (Drehtüreffekt, Staubsaugereffekt). (...) In dem Ausmaße, in dem den Krankenkassen ein Recht zum selektiven Kontrahieren eingeräumt wird, wird die Position der Kassenärztlichen Vereinigungen als für die Sicherstellung der ambulanten Versorgung verantwortlichen Organisation geschwächt. (...) Wenn der Versicherte bestimmte Ärzte nur noch nach Maßgabe von Einzelverträgen seiner Krankenkasse in Anspruch nehmen darf, gleichzeitig aber seineKrankenkasse kurzfristig wechseln kann, die niedergelassenen Ärzte ihrerseits auch außerhalb einerKassenzulassungEinzelverträge mit ihnen genehmenKrankenkassenabschließen können, versinkt das System der ambulanten Versorgung in einem Wettbewerbschaos. Eine kassenübergreifende Steuerung der ambulanten Versorgung durch Kassenärztliche Vereinigungen ist dann trotz formaler Aufrechterhaltung ihres Sicherstellungsauftrages nicht mehr möglich. (Dr. Rainer Hess, KBV-Hauptgeschäftsführer, in: Forum für Gesundheitspolitik, 11/12-2002)
Medizin Pharma Wie passt das in die Budget-Landschaft? Bei sog. Innovationen hat die Pharmabranche in Deutschland das Stammrecht, beliebige Preise zu Lasten der Sozialversicherung festzusetzen. Die Politik drischt anschließend auf die Ärzteschaft ein, sie verschreibe zu teuer und aase 1 mit den Versichertengeldern herum. Dass die rechtlich gewährleistete Preisphantasie der Industrie nicht mit einem begrenzten Pharmabudget der Ärzte in Einklang zu bringen ist, müsste sogar an Sonderschulen vermittelbar sein. Trotz der Wirkung einer entsprechenden Fachkraft an der Spitze des Gesundheitsministeriums war der Zusammenhang den Experten in der Politik aber nicht hinüberzubringen. Doch nicht nur auf dem patentgeschützten Markt, auch auf dem Generika-fähigen Segment gibt es mehr Erstaunlichkeiten als einen betriebswirtschaftlich nachvollziehbaren Wettbewerb. Viele Generikapreise für die gleiche Zubereitung ähneln Niederlassungen Altsubstanz umbenennen und über 70 Prozent aufschlagen sich wie die Benzinpreise an deutschen Tankstellen. Als weiteres Mirakel agieren die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen AOK, BEK & Co. Jahrelang setzten sie Festbeträge auf abenteuerliche Höhen und weit über den Forderungen namhafter Weltkonzerne. Die Festbetragsgestaltung ist das Paradepferd völlig irrationaler Geldausgaben der GKV. Fachleute erklären das mit der geringen Kopfstärke der Gremien – diese Feststellung soll in mehrfacher Bedeutung zutreffen – und der Akzeptanz von „Standort-Deutschland“-Argumenten als Rechtfertigung einer schwer fasslichen Dauerdrainage der Sozialkassen. Im Folgenden ein aktuelles Beispiel zum Thema Pharma-Phantasiepreise. Die Jahrzehnte-alte Substanz Memantin wurde im Jahr 2002 abverkauft samt Marktrücknahme des Präparates Akantinol Memantine®. Dieser Schritt war unausweichlich, da für das Memantin nur die Praxisübernahmen dominieren Bei den Praxisgründungen in den Jahren 2000 und 2001 dominierten Übernahmen oder der Eintritt in eine bereits bestehende Arztpraxis. In Westdeutschland entfielen 79,6 Prozent aller von der Deutschen Apotheker- und Ärztebank durchgeführten Finanzierungen auf diese Form der Existenzgründung, davon fast die Hälfte (46,2 Prozent) auf die Übernahme einer Einzelpraxis. In den neuen Bundesländern wurde zu 48,7 Prozent in die Übernahme von Einzelpraxen investiert. Dies ergab eine repräsentative Analyse der Deutschen Apotheker- und Ärztebank, Düs- seldorf, und des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (ZI), Köln. Weitere Ergebnisse: Bei der Neugründung einer Einzelpraxis betrug das durchschnittlicheFinanzierungsvolumen im Westen 274.356 DM. Damit war eine Einzelpraxisneugründung deutlich preisgünstiger als die Übernahme einer Einzelpraxis, die im Mittel 407.131 DM erforderte. In Ostdeutschland ist der Unterschied zwischen den durchschnittlichen Finanzierungsvolumina nicht so groß, wobei auch hier die Einzelpraxisneugründung mit fiktive Zulassung der 1970er Jahre galt. Nach heutigen Maßstäben war eine therapeutische Wirkung in keiner Richtungnachgewiesen. Solange Ärztevertreter und Politik kein Interesse zeigen, stimmt etwas nicht Was aber geschah danach? Die Firmen Merz und Lundbeck brachten die abgelaufene Substanz unter neuen Namen wieder in den Handel: Einmal als Axura und zum anderen als Ebixa. Dieses historisch einmalige Resurrexit einer bestatteten Substanz erstaunt. Noch stärker wundert das kostenaufwändige und in der Sache sinnlose Co-Marketing 2 zweier Firmen-Außendienste in Kliniken und Praxen mit all ihren Kosten. In diesem Licht wundert das dritte Faktum überhaupt nicht mehr: Man schlug über 70 Prozent auf den 203.182 DM im Durchschnitt etwas preiswerter ist als die Einzelpraxisübernahme mit 257.096 DM. Bei einer Praxisübernahme entfielen 227.154 DM (Ost: 131.930 DM) gleich 55,8 Prozent (51,3 Prozent) auf das Übernahmeentgelt. Dieser Betrag setzt sich zusammen aus dem ideellen Praxiswert und dem Substanzwert für Geräte und die Ausstattung. Für die Neuanschaffung medizinischer Geräte und die Ausstattung bei einer Praxisübernahme wurden durchschnittlich 69.854 DM (57.049 DM) aufgewendet. (Aus: A & S aktuell, 19/2002) BDI aktuell alten Akatinol-Preis auf und blieb damit weitgehend unbemerkt: 50 Tabletten zu 10 mg Akatinol- Memantine kosteten € 76,92, die Idem-Nachfolger kosten heute € 118,23 (Stand: 12/ 02). Das Bundesgesundheitsministerium äußerte sich zur Preisexplosionabwimmelnd. Das Firmen-Marketing listet die Präparate nunmehr als zugelassene Antidementiva. Auf diesem Felde sammeln sich Hochpreismedikamente im Schatten kaum festzustellender Wirkunterschiede bevorzugt an. Das alte Memantin ist hier sogar neu, denn die Demenztherapie ist vorrangig mit Verwandten des Schädlingsbekämpfungsmittels und Cholinesterase-Hemmers E 605 besetzt. Wäre nicht die Ertragsspanne, würde man die Zurechnungsfähigkeit mancher Protagonisten überprüfen wollen. Insider erwarten das Eintreffen weiterer umregistrierter Uralt- Substanzen – wie Naftidrofyl oder Theophylin – auf dem Felde „innovativer Demenztherapie“. Solange Preisgestaltungen wie diese zum Alltag gehören, hat die These einer Fehlallokation von Mitteln im Gesundheitswesen eine Berechtigung. Und solange weder Ärztevertreter noch die Politik hier Interesse zeigen, stimmt etwas nicht. (BY) 1 Wörtlicher Ausspruch Ex- Gesundheitsministerin Andrea Fischer im Bundestag 1999. 2 Erstpromotor dieser Unsitte ist die Firma Glaxo-Welcome mit ihrer Substanz Ranitidin, die sie als Zantic und Sostril als weltweite Umsatzrenner parallel ausbot. BDI aktuell 02-2003 29
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